压疮诊疗及护理规范

九龙坡区第一中医院压疮诊疗与护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部缺血、缺氧、营养不良的软组织损害，如崩解和坏死。 由于引起压疮的最基本、最重要的因素是压力，因此目前有将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”的倾向。二、易发部位：压疮多发生于压迫和脂肪组织保护不足、肌肉无包扎或肌层薄骨隆突，与卧位有密切关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、骶尾部及跟部，特别是骶尾部。侧卧位时：多发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节内外踝。俯卧位时：好发于颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器官、髂前棘、膝盖和脚趾等。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、脚跟等。三：高危患者：高危患者(严重、长期卧床不起、活动不便、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等)有预报和预防措施，评分达到高危值，填写“预报表”，跟踪监测。四、诊断：1 .淤血赤润期：淤血赤润期又称I期压疮。 压迫部位出现短暂的血液循环障碍，局部皮肤呈红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30min后，肤色不能恢复正常。2 .炎性浸润期：炎性浸润期又称期压疮。 发红部位持续受压时，血液循环未改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血、局部发红向外浸润、扩大、变硬的皮肤颜色变红，压力不褪色的表皮经常出现水泡，感到疼痛。3 .溃疡期：溃疡期又称期压疮。 根据组织坏死的程度，可分为浅溃疡期和坏死溃疡期(深溃疡期)。浅度溃疡期：表皮水泡破裂，出现湿润创面，黄渗液流出感染后，表面有脓液垄断，浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛加剧。坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味的感染扩散到周围和深部组织，侵入真皮下层和肌肉层，能够到达骨头的严重者会引起脓毒血症和败血症，威胁患者的生命。五、治疗原则：以局部治疗为主，辅以全身治疗。1全身治疗：积极治疗核电站，增加营养和全身抗感染治疗等。2 .局部治疗：加强局部治疗、护理、预防措施，促进愈合，减轻患者痛苦淤血红润期：消除病因，防止压疮进一步发生防止局部压迫，使用气垫增加翻身次数保持皮肤和床单位的清洁干燥局部皮肤由透明或减压保护增加营养摄取，给予高蛋白易消化的食物炎性浸润期：保护皮肤，不发生感染水胶体(透明贴、压疮贴)敷料罩未破碎的小泡沫，为了防止破坏感染，必须磨损和减少局部压力大水疱者应用无菌操作提取液体，用无菌敷料包裹翻身或改变体位时，不要被拖、拉、按有时选择红(紫)外线照射治疗促进上皮组织的修复浅度溃疡期：局部疮面清洗(疮面复盖保湿敷料，促进愈合)，创面散布贝复盖剂，每天更换药物坏死溃疡期：疮面清洁，无坏死组织，局部引流畅感染疮面处理方法准确，12天更换敷料1次，局部敷料清洁每周进行一次分泌物细菌培养和药敏试验局部吸氧法的使用方法正确(粉刺面复盖塑料袋固定周围，通过小孔向袋内吹氧，氧流量为5-6L/min，每日2次，每次15min )。大面积达骨压疮，应与医生合作去除坏死组织(1)淤血红润期：消除危险因素，防止压疮恶化。 可以采用湿布、局部按摩等方法，按摩力柔软，需要防止新的皮肤障碍。 对淤血时间过长难以恢复的患者可用凡士林油纱布保护创面。 水胶敷可作为保护创面的治疗，但皮肤必须充分清洁。 易发生潮湿环境，引起新的皮肤损害。(2)炎性浸润期：保护皮肤、预防感染、预防感染是本期的重要治疗。a .减少摩擦，防止泡沫破裂，促进泡沫自吸收的大泡沫用无菌注射器提取泡沫内液体后，对局部皮肤进行消毒，用无菌敷料包裹。b .创面无感染时，仅用凡士林油纱布复盖伤口即使伤口无过度湿气或渗出也可应用胶体敷料，但观察创面渗出和感染，有过度渗出或感染时应立即中止，防止渗出引起的创面深化和感染扩散。c .创面感染时，可用磺胺嘧啶银软膏混合凡士林纱布复盖创面。 磺胺嘧啶银在创面有蛋白状渗出(可见脓性渗出，但无气味)时，药物与创面作用后反应正常。(3)浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。a .用生理盐水棉球冲洗创面后，应用凡士林纱布、土霉素软膏、单宁软膏等促进创面愈合，预防感染。b .无感染时，伤口无湿气或渗出时，可应用胶体敷料，但应加强观察创面渗出和感染。 如有过多渗出或感染，应立即中止，防止渗出引起的创面深化或感染扩散。c .创面感染时，经生理盐水棉球冲洗后应用局部抗菌药物治疗，应用磺胺嘧啶银膏外用。 创面使用磺胺嘧啶银时，呈蛋白状渗出(可见脓性渗出，但无气味)时，药物和创面作用结果正常。(4)坏死溃疡期：清除坏死组织，促进肉芽组织生长。 可用生理盐水或1:2000氯己定溶液冲洗疮面，用磺胺嘧啶银膏等治疗。 对溃疡深、引流不充分者，用3%过氧化氢水洗净，更换药物。 受感染创面应采集分泌物作为细菌和药敏试验，并根据结果选择药物。 几种中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。 对于大面积到骨的压疮，应配合医生去除坏死组织，移植皮肤修复缺损组织，缩短压疮过程，减轻患者的痛苦。 尤其要注意不要主张使用无抗菌作用的坏死组织药物，防止感染加深创面和感染的扩散。六、护理规范(一)预防压疮；1 .皮肤清洁卫生，完整性好，无异味，无瘙痒。2 .防范措施得到切实执行床单位清洁干燥平整高危患者做床头翻身卡，每2h翻身，有记录，记录体位与实际情况一致翻身或变换体位时，不要被拖、拉、按患者处于各种卧位时，请将软骨枕和其他设施放在骨突起上根据病情对患者使用气垫平卧位需抬起床头时，一般在30以下，半卧位将髋骨30放在脚掌上，髋骨下放软枕头长期卧床患者每天进行主动或被动的全范围关节活动，体位准确，舒适安全，身体处于功能位置(二)压疮监测：实施二级监测，有压疮诊治常规护理部-对护士长实施二次监视，有监视记录病房24小时内“褥疮预报表”报告护理部各级护士实行预防措施后，应记在护理经过记录中护士长每周有监测记录，指导、跟踪和记录预防措施的执行。 高危患者有预报和预防措施，评分达到高危值，填写“预报表”，跟踪监测。每月护士长手册中，对压疮的预防、发生、治疗情况进行了登记分析护理部每月下课检查，对难题组织护理专家会议，有记录压疮需要预报书，经护理部评价确认，护理措施到位，难免有监视和记录5 .健康教育：患者和家属了解压疮的发生、预防知识和护理措施告知患者和家属压疮的发生、发展的预防知识和护理措施指导患者自我护理，采取有效的预防措施(经常改变体位，时机颠倒，经常自我检查皮肤情况，保持身体和床垫的清洁卫生等)。指导患者合理饮食、高热量、高蛋白、高维生素饮食1、营养指导：良好营养是创面愈合的重要条件，应给予均衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。 对营养不良、长期卧床不起、生病的人，给予充分的营养，能够补充瘦身类等高蛋白食品的西红柿、茄子、枣等维生素类食物不能进食的人，在营养师的指导下给予鼻子营养，采用支持疗法。2、保持正确体位：增加翻身次数，避免局部过度压迫。 因病而采取的体位，每隔30分钟到2小时改变一次体位，减轻皮肤的压迫时间。3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软，通气，保持干净的床单清洁平整，无皱纹，无屑大小便失禁者，多呕吐或出汗者，应立即洗干净，换衣服和床单者，应清洁、干燥尿布，立即换4、规范操作：使用便器时，要选择没有损坏的便器，不要勉强拉。 必要时用柔软的纸或布垫在便器的边缘，为了不损伤皮肤而翻身的时候，动作很柔软，所以不要让皮肤受伤。 正确实施按摩的患者处于各种卧位时，如果需要将软骨枕、水垫或其他设施铺在骨突起上的平卧位抬起床头，一般在30以下，脚掌枕在半卧位弯曲髋骨30，