教学查房心绞痛

宁夏人民医院心内科,（一）巩固理论知识，基本技能培养 (二) 规范诊疗行为，培养学生归纳总结能力及临床思维（三）在教师的组织下，以学生为主，进行汇报病史、查体、辅助检查结果判读、诊断和治疗等，培养、提高学生的临床工作能力（四）教师正确指导及纠正学生的不足,稳定型心绞痛 stable angina pectoris,冠状动脉固定性严重狭窄基础上 ，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时 、缺血缺氧的临床综合征。,定 义,临 床 表 现,胸痛特点部位：胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小，常向左臂内侧、左肩放射。性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过半小时缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：面色苍白、冷汗，血压升高、心率增快,实验室及其他检查,实验室检查,A 正位,B 侧位,胸片：一般正常，无特异性,心电图心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水 平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,发作时心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,心电图负荷试验,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，,C,超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病,冠脉多排CT,冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,诊 断,根据患者病史，体征以及辅助检查 初步诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 2.高血压病（2级 很高危）,21,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,22,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),鉴 别 诊 断,（一）急性心肌梗死（二）肋间神经痛和肋软骨炎 前者疼痛常累及1-2肋间，多为持续性而非发作性，沿神经行径处有压痛。后者则在肋软骨处有压痛。（三）心脏神经症。 （四）不典型痛疼，如反流性食管炎、膈疝、肠道疾病等鉴别。,心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。,心绞痛 急性心肌梗死疼痛 1部位 胸骨上、中段后 相同 2性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈 3诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食等 不常有 4时限 短，15分钟或15分钟内 长，数小时或12天 5频率 频繁发作 不频繁 6硝酸甘油 显著缓解 作用较差气喘或肺水肿 极少 可有血压 升高或无显著改变 可降低，甚至休克心包摩擦音 无 可有坏死物质吸收表现 1发热 无 常有 2白细胞增加 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血心肌坏死标记物 无 有心电图 无变化或暂时性ST-T变化 特征性和动态性变化,防 治,原则： 改善冠脉血供 降低心肌耗氧 治疗动脉粥样硬化。,休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂药物：使用作用快的硝酸酯制剂： 硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张周围血管减轻心脏前后负荷心肌氧耗,发作时治疗:,硝酸甘油 0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。 副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。 长时间反复应用可产生耐受性，停用10h以上可恢复。消心痛 5-10mg含服，2-5min起效，作用维持2-3小时,发作时治疗:,29,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,缓解期治疗:,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,其他药物治疗：抑制血小板聚集：aspirin抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢 ，治疗心肌缺血 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等,缓解期治疗:,介入治疗：PTC