胡希全高龄大面积溶栓

高龄大面积梗死溶栓病例,河南省浚县人民医院神经内二病区姜备海,胡希全 男 86岁 2015.11.15 住院号458565主 诉：言语不能、右侧肢体无力1.5小时。 现病史：1.5小时前患者上厕所时，家属发现患者不能言语、右侧肢体无力，表现为不能发声，语言理解受影响,右侧上肢肌力0级，右下肢肌力III级。无恶心、呕吐；无肢体抽搐、大小便失禁及意识障碍急诊送入我科后呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐量大，非喷射性既往史：既往患肺结核，已治愈；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无外伤、手术史，烟酒史60年，既往吸烟10根/天，饮酒2两/天头颅CT未见明显出血灶Hcy35.53umol/l 6.68mmol/l颈总动脉中膜增厚 神经功能缺损评分NIHSS（13）分,病例,初步诊断：脑梗塞。定位：左侧颞顶叶 左颈内动脉系统定性： 缺血性 病理机制；大动脉粥样硬化型？心源性？,病例,2015.11.15 1 5：26分 CT,15:50MRI,发病时MRI+MRA原始图像,发病时MRA,治疗经过,13；38分发病出现言语不清右肢体障碍,15；26分行脑CT,急诊血常规 凝血4项 心电图,15：5016:16 MRI+MRA,尿激酶100万u静脉内推注,磁共振室签字并立即,发病-溶栓时间2小时38分钟,后续治疗,扩张血容量羟乙基淀粉注射液500ml阿托伐他汀钙 60mg腺苷钴胺 250ug Qd24小时后 阿司匹林 0.1Qd,溶栓后CT,2015.11 15 23:50,溶栓后MRA,病例-目前情况,2015.12.05意识清楚，不全运动性失语，双眼活动充分，右上肢2级，右下肢4级。双下肢血管彩超；双下肢多发动脉粥样硬化斑块狭窄心脏彩超未见结构性异常心电图未发现房颤NIHSS评分7分,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,急性缺血性卒中溶栓推荐意见 1.对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐 A级证据）和3-4.5h（级推荐 B级证据）的 患者应按照适应症和禁忌症严格筛选患者尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 2如没有条件使用rtPA，且发病在6h内按照适应症和禁忌症严格筛选患者考虑静脉给 予尿激酶（级推荐 B级证据）血管内介入治疗推荐1静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐 A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误2机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐 B级证据），但临床效果换需要更多随机对照试验验证3对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h 内）可能是合适的（级推荐 B级证据） -中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊治指南,推荐意见1对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓（级推荐B级证据）2对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗包括补救性动脉溶栓（级推荐B级证据）3有静脉溶栓禁忌症的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓（级推荐C级证据）4在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现血管再通（级推荐B级证据）禁忌症；CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3）？ -如何界定？MCA 、ICA分布区? -中华神经科杂志2015年5月第5期,缺血性卒中患者在3 h时间窗静脉内脉rt-PA治疗的入选与排除标准入选标准缺血性卒中导致可测量的神经功能缺损开始治疗前，症状出现3 h年龄18岁 排除标准最近3个月内有重大头外伤或卒中症状提示存在蛛网膜下腔出血最近7 d内在任何部位行动脉穿刺近期有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤血压升高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）活动性内出血急性出血因素，包括但不限于血小板计数100 000/mm348 h内使用肝素，导致aPTT明显高于正常上限目前使用凝血酶抑制剂或a因子抑制剂，敏感的实验室测试（例如：aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT或适当a因子活性化验）升高血糖50 mg/dl（2.7 mmol/L）CT显示多叶梗死（低密度1/3大脑半球）,相对排除标准近来研究显示，在一些情况下谨慎考虑和权重风险与利益尽管存在一项或多项相对禁忌证，患者仍可接受溶栓治疗。如果存在以下任何相对禁忌证，对于静脉rt-PA治疗，需谨慎考虑其风险与利益：卒中症状轻微或快速恢复（自发缓解）妊娠痫样发作后神经功能缺损最近14 d内有重大手术或严重创伤最近有胃肠或泌尿系统出血（最近21 内）最近有急性心肌梗死（最近3个月内）,急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南2013美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南,既往有颅内出血史 -中国急性缺血性脑卒中2014,本病人发病至溶拴在3h内而无年龄上限-18岁即为适应症。虽CT模糊看到脑沟裂变浅灰白质界限不清，但MRA提示M2段以远仍有血流考虑血流未完全阻断且血栓为新鲜血栓支持动脉粥样硬化栓子-主动脉弓