肺结核

,肺 结 核,目的要求,一、掌握肺结核的发生、发展、临床类型、诊断要点和诊断程序、鉴别诊断、治疗原则与具体治疗方法。二、熟悉肺结核的各种X线表现、病原菌生物学特性、检查方法、结核菌素试验，卡介苗接种的方法及意义，并发咯血的处理。,重点和难点,基本概念：Koch现象；原发综合征诊断、治疗原则和方法；常见抗结核药物的作用机制、不良反应、应用剂量。,病原学,1882年 德国科赫医生发现结核致病菌-结核杆菌,大小,形态,生长特性,抗酸性,理化特性,生物学特性,复合菌群,病原学,概述,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核（pulmonary tuberculosis）最为常见。排菌病人是社会传染源。人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低落时方始发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。,肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。WHO制定和启动DOTS作为国家结核病规划的核心内容。3月24日为世界结核病日,难治性TB,MDR-TB的危害性,高死亡率,TB卷土重来,流行病学,一、全球疫情： 全球有三分之一的人曾受到结核杆菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值（GDP）的低水平相对应。,二、我国疫情：,1、高感染率 0.72%2、高肺结核患病率 上百万人 中青年患病多3、死亡人数多4、地区患病率差异大,结核分枝杆菌1,分类上属于放线菌目、分枝杆分枝杆菌属。 包括人型、牛型、非洲型、鼠型4类。人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。,结核分枝杆菌2,结核分枝杆菌的生物学特性如下：1、多形性2、抗酸性3、生长缓慢：培养时间2-8周4、抵抗力强5、菌体结构复杂,结核病在人群中的传播,一、传染源：继发肺结核患者 二、传播途径：飞沫传播三、易感人群四、影响传染性的因素五、化学治疗对结核病传染性的影响,结核菌感染和肺结核的发生与发展 1,一、原发感染：结核菌初次感染而在肺内发生的病变，称为原发性肺结核，结核菌常沿淋巴管到达淋巴结。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结结合称为原发综合征,肺结核病自然过程示意图,结核菌感染和肺结核的发生与发展 2,（一）免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，结核菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。,结核菌感染和肺结核的发生与发展 3,（二）初感染与再感染 科赫（Koch）现象:机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象称为科赫（Koch）现象,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,结核菌感染和肺结核的发生与发展4,三、继发性结核： 一般发生在曾受过结核菌感染的成人，多位于肺尖附近，一般不播及局部淋巴结，较少引起血行播散。但肺内局部组织炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死和形成空洞。 内源性复发、外源性重染,病理1,一、结核病的基本病变炎性渗出增生干酪样坏死,1、炎性渗出,2增殖性病变（结核结节,结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,3.干酪样坏死,病理2,二、结核病变的转归 肺内造成支气管播散 钙化灶而愈合 三、结核病灶的播散：引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核等。肠结核、腹膜结核等。肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎。,临床表现1,一、症状 1、全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。 2、呼吸系统症状：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。,临床表现2,二、体征 早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。,实验室和其他检查,一、结核菌检查二、影像学检查三、结核菌素（简称结素）试验四、其他检查:血象；红细胞沉降率,影像学检查,肺结核的常见X线表现有： 纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰）， 浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊） 干酪性病灶（密度较高、浓度不一） 空洞（有环形边界的透光区）。 肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。胸部CT 发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及 组成。,浸润性肺结核,结核性胸膜炎并胸腔积液,干酪样肺炎,结核菌素（简称结素）试验1,可用12000的OT稀释液0.1ml（5IU），在左前臂屈侧作皮内注射，经4872h测量皮肤硬结直径，4mm为阴性，59mm为弱阳性（提示结核菌感染或非结核性分支杆菌感染），1019mm为阳性反应，20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。,结核菌素试验2,结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。我国城市成年居民的结核感染率在60以上，故用5IU结素进行检查，其一般阳性结果意义不大。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须给予治疗。,结核菌素试验3,结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于以下情况。结核菌感染后需48小时有变态反应充分建立；变态反应前期，结素试验可为阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性，这都是由于人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制的结果；待病情好转，又会转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）病人和老年人的结素反应也常为阴性。,肺结核诊断1,一、诊断方法（一）病史和症状体征 1、症状体征情况 2、诊断治疗过程 3、肺结核接触史（二）影像学诊断（三）痰结核分枝杆菌检查,肺结核诊断2,二、肺结核的诊断程序 1、可疑症状患者的筛选 2、是否肺结核 3、有无活动性 4、是否排菌,肺结核诊断3,三、肺结核分类标准和诊断要点 2004年我国实施新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程序及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。（一）结核病分类和诊断要点 1、原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核。多见于少年儿童 2、血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,原发综合征,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样,肺结核诊断4,3、继发型肺结核：多发生在万人，病程长，易反复。 （1）浸润性肺结核 （2）空洞性肺结核 （3）结核球 （4）干酷样肺炎 （5）纤维空洞性肺结核,浸 润 性 肺 结 核,空洞性肺结核,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,干酪样肺炎,慢性纤维空洞性肺结核,肺结核诊断5,4、结核性胸膜炎：含结核干性胸膜炎、结核渗出胸膜炎、结核性脓胸5、其他肺外结核：按部位脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。,结核性胸膜炎,胸椎结核,结核性脑膜炎,肺结核诊断6,6、菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为： 典型肺结核临床症状和胸部X表现； 抗结核治疗有效； 临床可排除其他非结核性肺部疾患； PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； 肺外组织病理证实结核病变； BAL液中检出抗酸分枝杆菌； 支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备 中3项或 条中任何1项可确诊。,肺结核诊断5,（二）痰菌检查记录格式： 以涂（），涂（），培（），培（）表示。当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。（三）治疗状况记录：1、初治：有下列情况之一者为初治：尚未开始抗结核治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满一个月的患者。2、复治：有下列情况之一者为复治：初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；不规则化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。,肺结核诊断6,四、肺结核的记录方式： 按结核分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如： 原发型肺结核右中涂（-），初治。 继发型肺结核双上涂(+),复治。,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,肺结核诊断记录方式举例,鉴别诊断,一、肺炎二、慢性阻塞肺疾病三、支气管扩张四、肺癌五、肺脓肿六、纵隔和肺门疾病七、其他发热性疾病,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,结核病的化学治疗1,一、化学治疗的原则 合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。 整个治疗方案分强化 和巩固两个阶段。,结核病的化学治疗2,二、化学治疗的主要作用： 1、杀菌作用 2、防止耐药菌产生 3、灭菌,结核病的化学治疗3,化学治疗的生物学机制（一）药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用（二）耐药性（三）间歇化学治疗（四）顿服,慢（结核菌生长速度）快,PZA,INH、RFP、SM,RFP,结核病的化学治疗4,四、常用抗结核病药物（一）异烟肼（INH，H）（二）利福平（RFP，R）（三）吡嗪酰胺（PZA，Z）（四）乙胺丁醇（EMB，E）（五）链霉素（SM，S）,结核病的化学治疗5 （三）常用抗结核药物成人剂量和主要副反应,结核病的化学治疗6（三）常用抗结核药物成人剂量和主要副反应,结核病的化学治疗7,五、统一标准化学治疗方案（一）初治涂阳肺结核治疗方案 1、每日用药方案： 强化期；H，R，Z，S和E，顿服，2个月。巩固期： H，R和E，顿服，4-6个月。巩固期治疗4个月时，痰检未转阴，可继续延长治疗期2个月。,治疗,（二）化疗方法1“常规”化疗与短程化疗：常规使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠1218个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”。 2间歇用药、两阶段用药：保证全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，也要联合用药 3督导用药：强化阶段利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等每日一次投药可形成血中药物高峰浓度，较每日分次用药疗效为佳,治疗,理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，副反应少，使用方便，价格便宜，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内，疗效迅速而持久。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等 。,治疗,（四）化疗方案 视病情轻重、痰菌有无和细菌耐药情况，以及经济条件、药源供应等，选择化疗方案。1初治病例初治涂阳病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短化方案，痰菌常较快转阴，疗程短，便于随访管理。,治疗,前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次; 后4个月继续用异烟肼和利福平，每日1次，写作2S（E）HRZ4HR。 亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次），写作2S（E）HRZ4H3R3。,治疗,亦可全程隔歇用药，写作2S3（E3）H3R3Z34H3R3。强化期用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸（或乙胺丁醇），巩固期用2种药10个月，写作2HSP（E）10HP（E）。强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周2次用药，写作1HS11H2S2。,治疗,2复治病例初治化疗合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延反复。 复治病例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但一般费时较长，价格较贵。故临床常用的方法是根据病人既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物（可能结核菌仍对之敏感），另订方案，联用二种或二种以上敏感药物进行治疗。,治疗,（五）考核疗效的指标、失败原因及对策2S（E）HRZ4HR，督导化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍未阴转，可采用下述复治方案。初治规则治疗失败的病人，可用2S3H3R3Z3E36H3R3E3。,治疗,C、慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（CP）等，在严密观察副反应情况下进行治疗，疗程以612个月为宜。氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等）有中等强度的抗结核作用，在常