肠造口的护理

肠造口的护理肠造口定义：为了治疗疾病的需要，将肠道的一部分外置于腹部表面，以代原来肛门,排泄粪便,俗称人口肛门。为什么做肠造口？当直肠肛门切除之后，作为排泄粪便之用。使粪便改道，以免流到远端的结肠、直肠、或肛门病变处。可解除阻塞性结肠、直肠、或肛门的压力。肠造口分类按造口部位可分为：结肠造口(盲肠、横结肠、乙状结肠造口)小肠造口(空肠和回肠造口）按造口方式可分为：单腔造口、襻式（双腔）造口按功能可分为：输入性造口：营养物质直接通过造口进入胃肠道，多为暂时性造口转流性造口：将胃肠道内容物直接转移至体外不经病变部位输出性造口：为清除体内废物提供出口按时间长短可分为：临时性造口、永久性造口术前定位1.条件：造口周围平坦，皮肤健康无皱褶，无瘢痕，无凹陷，无骨性凸起2.要求：患者自己能看到(躺、坐 、立)坐、立、躺或左右倾斜时无不适感。符合这些条件的位置，大半都在肚脐略下，腹直肌靠外缘的左、右部位。3.避开部位:骨突处、皮肤皱褶 、疤痕 、系腰带处、可能做切口的部位外出时为了避免尴尬，请注意以下几类食物：1避免易胀气的食品。萝卜、豆类、乳制品、啤酒、坚果类、含碳酸盐饮料等.禁狼吞虎咽 !2避免产臭气的食品。葱、洋葱、 蒜 、萝卜、 韭菜3避免易腹泻的食品。咖喱粉、牛奶、冷食、辛辣食品、各种酒类4避免易堵塞的食品。高膳食纤维食品、芹菜、玉米、果皮、根茎类蔬菜、干果类食品造口常见并发症出血、水肿、缺血、皮肤黏膜分离、狭窄、回缩、脱垂、肉芽肿、肿瘤转移、黏膜移位、粘膜瘘管出血：常发生在术后48小时临床症状：粘膜表面渗血或粘膜与皮肤缝合处出血，造口袋内收集到鲜红色排泄物原因：手术时止血不足、病人凝血功能障碍、造口用品使用不当处理：查找原因 （检查血液凝血功能）密切观察：出血的量及颜色，并做好记录和交班按压止血：轻微的渗血用棉球或纱布加压止血即可；效果欠佳可涂少许皮肤保护粉或使用藻酸钙敷料再进行按压中量渗血肾上腺素湿纱布压迫或拆开粘膜皮肤缝线，寻找出血点加以钳扎，彻底止血。选择适当的造口用品大量出血，立即告知医生有时需入手术室治疗或输血水肿临床症状：造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮。通常发生于手术后早期，持续6-8周原因：腹壁及皮肤开口过小、底板开口过小、低蛋白血症（癌症晚期全身水肿）处理：轻微者不用处理严重者用3%高渗盐水湿敷或硫酸镁湿敷评估造口用品的裁剪技巧，大2-3mm使用大容量，一件式造口袋，底板柔软评估使用技巧，注意保护造周边的皮肤肠造口缺血（坏死）最严重的早期并发症，往往发生在术后24-48小时临床症状：造口粘膜暗红色或紫色，甚至黑色，失去光泽轻度造口缺血坏死：造口边缘暗红色或微呈黑色，范围不超过造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变中度造口缺血坏死：造口粘膜外中23呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血重度造口缺血坏死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点原因：手术时误伤或结扎供应该部分肠管的动脉 提出肠管时肠系膜牵拉张力过大、扭曲造口形成时，修剪过多脂肪、血管 造口腹壁开口太小或缝合过紧 造口被过小或过硬底板压迫 造口脱垂，经常摩擦或碰撞处理：密切观察及报告，评估造口的活力(用玻璃试管查看肠腔的血运）描述坏死的深度和广度如几点-几点去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素 造口袋的选择：用一件式透明的底板柔软造口袋，开口要比造口大2-3mm，防止紧压造口频谱仪照射 心理护理粘膜缺血部分自动脱离后，逐步清除坏死组织会愈合 严重的则需要手术切除，询问医生是否需要重新定位皮肤黏膜分离 临床症状：肠造口粘膜与腹壁皮肤缝合处分离原因：组织愈合不良:营养不良、糖尿病、血液循环差（局部缺血坏死）造口张力过大:造口形成时皮下组织切除过多，残留空腔病人对缝线敏感或吸收不好，继发皮下感染处理： 预防手术前改善病者营养状况用棉签探查分离的深度，清除局部的黄色腐肉或坏死组织若分离表浅者：可用NS将肠造口分离处彻底冲洗、抹干，涂抹溃疡粉或护肤粉，防漏膏/防漏条/保护皮遮挡分离部份粘贴一件式造口袋，一般每两天更换造口袋，有渗漏随时更换若分离范围大及深：生理盐水彻底冲洗后、擦干，填塞高吸收性敷料如：海藻类敷料，亲水性敷料等防漏条/保护皮遮挡分离部分，粘贴一件式造口袋，一般每天更换造口袋，有渗漏随时更换若分离至腹膜外：粘贴伤口无菌引流袋，用高吸收性敷料填塞后，以干纱布覆盖当排泄物浸渍全部敷料时须马上更换敷料伤口引流袋无脱落，一般可7天更换一次，有渗漏随时更换禁食，以减少排泄物分泌，创面大者可以考虑负压狭窄临床症状：狭窄发生率为18.5，表现为：造口皮肤开口细小，难于看见黏膜或造口皮肤开口正常，但指诊时手指难于进入，肠管周围组织紧缩原因：造口周边愈合不良 （造口血液循环不良，造口黏膜皮肤缝线感染）筋膜或皮肤疤痕组织收缩手术时皮肤开口太小手术时腹壁内肌肉层开口太小克隆氏病复发肿瘤压迫肠管处理：情况不很严重者指导扩肛：3-5分钟，每天一次，需要长期进行泌尿造口，可能需要放入自留导尿 降结肠或乙状结肠造口:做好饮食指导，保持大便通畅，留意是否有便秘，阻塞造口教育病者观察是否有肠梗阻的症状：若情况严重，需要外科手术治疗回缩临床症状：造口内陷低于皮肤表面原因：外科手术肠游离不充分，产生牵拉力肠系膜过短环状造口的支架过早除去病者术后体重急剧增加造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成处理：凸面底盘，可用于非严重的病例皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤，考虑用结肠灌洗法减轻体重严重的病例可能需要手术治疗脱垂临床症状：发生率为8.5%，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数公分至公分可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死原因：肠管固定于腹壁不足腹壁肌层开口过大腹压增加腹部肌肉软弱处理：选择合适的造口袋，选用一件式大造口袋可容纳脱垂的肠管，选用较软的护肤胶，选用透明的造口袋 指导患者准确测量造口大小及掌握正确的粘贴方法，尺寸要恰当（以肠管直径最大为标准，不能单纯测量底部），减少换袋次数指导将脱垂的部分从造口推回腹内。指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征心理上的支持反复回纳无效的严重病例需要手术治疗肉芽肿临床症状：通常发生于黏膜与皮肤接触处，或多或少围绕造口边缘生长，为良性组织原因：大部份由于缝线引起，也可能由于坚硬造口物品(如护肤胶)刺激造口边缘所致。处理：检查造口周围是否有缝线仍未脱落指导患者正确测量造口尺寸，避免底板经常摩擦造口边缘引起肉芽增生小的肉芽肿用硝酸银点灼，一般3天/次，大的用线结扎脱落或用激光肿瘤转移临床症状：由于肿瘤转移至造口或周围皮肤,造口可能会有出血，溃疡或硬块形成，会引致阻塞原因：肿瘤转移致使造口或肠管狭窄处理:活检确定诊断用较软护肤胶块, 防止损伤及易于黏贴若造口出血, 则需按压或用止血敷料造口袋要防止气味外泄 减少换袋次数, 避免损伤流血 放疗, 使肿瘤缩小 若严重阻塞, 可能需要手术开一个新的造口黏膜移位临床症状：肠粘膜移位至造口周围皮肤。由于黏膜有黏液分泌，故引致护肤胶潮湿，容易脱离，容易损伤流血原因：在造口手术时，将造口缝于表皮 用较坚硬，尺寸过小底板，经常压迫造口边缘，造成损伤， 黏膜由损伤部位向外扩展。处理：指导病者撕离造口袋及清洁造口时要轻柔，避免再损伤造口 重新量度造口外形及尺寸 护肤粉可用于较细小黏膜 严重者可能需要用海藻敷料粘膜瘘管原因：缝合固定造口边缘的肠壁和皮下组织，进针过深硬质造口器材压迫造口处，肠壁浆肌层的缝线化脓处理：选择合适的造口用品评估病人使用造口袋的方法外科手术切除有瘘的肠端造口周围常见并发症刺激性（接触性）皮炎/粪水性皮炎、过敏性皮炎、造口旁疝、增生、感染、尿酸结晶、脐周静脉曲张粪水性皮炎原因：护理技术问题1.自我护理技巧：清洁不彻底，皮肤不干爽，裁剪不合适， 粘贴技巧不掌握2.手的灵活程度差，视力差过分胀满造口袋过久不更换造口位置差回肠造口没有形成一个适当的突起造口袋选择不恰当造口回缩或周围凹陷造口旁疝体形改变：体重增加、体重减轻处理：分析导致的原因并去除原因 选择适合造口用品指导正确换袋技巧用护肤粉或吸收性敷料于严重损伤部位避免刺激性用品造口回缩或周围凹陷根据凹凸程度给于防漏条及合适的造口袋过敏性皮炎临床症状：造口周围皮肤红斑及水泡、皮疹，皮肤瘙痒，烧灼感，仅限于接触部位，造口袋粘贴部位或整个造口袋有模板样的印记原因：底板的防敏感胶纸，底板的护肤胶，造口袋的材料含酒精成份的造口用品，如防漏膏、保护膜、剥离剂造口用品与皮肤保护膜发生反应处理：询问过敏史，更换另一系列造口袋涂类固醇药物，10分钟后，用清水洗干净周围皮肤，再贴袋使用皮肤保护膜一定要过30秒，再粘贴造口袋 严重者要由皮肤科医生诊治 对所有产品过敏，如果适合结肠造口灌洗则可采用灌洗造口旁疝临床症状：轻者引起造口基部或周围组织鼓起，尤其是坐起或抬头，站立或工作时最为显著，躺下时鼓起部分会消失原因：位置问题:造口位于腹直肌外腹部肌肉软弱， 例如年老或过胖人士筋膜切口过大腹壁薄弱:腹部造口周围经过多次手术持续性腹压增加（例如慢性咳嗽、便秘）营养过剩处理：术后 6-8 星期应避免提举重物，体力劳动的工作应佩戴造口腹带重新选择合适的造口袋， 如用较软护肤胶的造口袋重新指导病者换袋技巧，如需要用镜帮助 观察是否有肠梗阻症状 停止结肠灌洗减轻腹压，例如慢性便秘，要用药物治疗，咳嗽时，应用手压束造口部份，使腹压减少减轻体重增生临床症状：不规则突出皮肤表面数毫米，表现为色素沉着，呈深棕色，灰黑色或灰白色，有时会很痛楚及损伤后会渗血。原因：造口袋尺寸不合，造口用品选用不合适等造成排泄物渗漏，皮肤长期暴露于排泄物处理：评估病者换袋技巧裁剪尺寸正确评估其它引致渗漏原因增生部位可尝试用凸面护肤胶将之压平 损伤部位可用护肤粉若增生严重，影响造口袋黏贴及持续有痛楚，可能需要手术治疗感染临床症状：毛囊炎、细菌感染原因： 去除造口周围皮肤毛发的方法不当，剃毛太频密，不小心除去造口袋处理：指导病人使用电动剃须刀，毛发太长应先剪短撕脱造口袋时应小心除去脓疮严重者需要抗生素粉剂治疗尿酸结晶临床症状：白色粉沫状晶体黏附在造口或周围皮肤原因：感染细菌将尿素转变为晶体，黏附在造口或造口周围皮肤上处理：用5%醋酸或1/3浓度白醋清洗大剂量维生素C (每天4mg），使小便呈酸性增加水份，每天2公升选择合适的造口产品造口袋要有防倒流瓣设计、晚间要接床边袋脐周静脉曲张临床症状：表现为造口周围皮肤呈紫蓝色原因：因肝脏疾病而引起门静脉压升高处理：脱去造口袋及清洗造口时动作要轻 避免硬底板，减少更换底板次数轻微出血，按压出血点或硝酸银点灼 出血严重则要结扎或将造口移位健康指导 一般在造口者能够自我护理造口后，即可对造口者进行日常生活指导，主要内容包括:衣着。可与术前衣着一样或适当宽松些，避免腰带压迫造口。饮食。患者在胃肠道功能恢复的情况下，可恢复术前的饮食规律与习惯，但尽量少食辛辣、刺激性、易产气、易激惹的食物与饮料。沐浴。患者可佩戴造口袋淋浴，尽量不要在浴缸中浸泡;在需要更换造口袋时，可除下造口袋直接淋浴，淋浴结束后再贴上新的造口袋。工作在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重返工作岗位，但要避免重体力活，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。运动。平时可参加一些体育锻炼，但避免剧烈的运动以及有身体接触的体育项目，如贻拳道等;可以参加太极拳等活动。外出活动或旅行。鼓励造口者外出活动或旅行，但在行前要将造口用品准备充足;指导造口者在外