急性脑梗死的当前防治概况

急性脑梗死的当前防治概况,苏州大学附属第二医院神经内科 包仕尧,发病率、死亡率,世界范围内发病率为：140200/10万。 前苏联最高,意大利最低卒中是世界范围内的第2位死亡原因,估计每年大约有510万人死于卒中.而卒中的死亡率约是急性心梗的4-6倍 中国的发病率居世界平均水平,发病率、死亡率,我国卒中的发病率: 我国每年新发脑卒中患者150万，现有脑卒中幸存者600万，其中75丧失劳动力，40重度致残， 男性约为89.6314/10万, 女性约为76.7-212.2/10万，,统计表明，缺血性卒中的直接医疗费用1999年为每例6801元，2000年升至10489元。根据测算: 2000年缺血性卒中的疾病经济负担为126-196亿元。血栓性疾病完全可以通过有效干预、合理用药、降低死亡率来减轻国家和个人的经济负担。,脑卒中危险因素的干预预防,不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素: 环境因素：如气候、感染因素； 个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理； 疾病：高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等。,最新提出,慢性感染.前驱的细菌和病毒感染, 缺血诱导的炎症反应是脑缺血继发性损伤的重要病理生理机制,以缺血诱导的细胞因子、黏附分子表达、炎性介质(类花生四烯酸类和NO等)升高、血脑屏障破坏和炎性细胞浸润等为特征,2002年27届(Stroke)会议(新增脑血管疾病的危险因素),1.身高:身高者比低者死亡率低:Tanne等研究指出10059名40岁以上,23年后随访结果; 身高172cm比身高162cm者死亡率低2.腹部肥胖: 腹部与腰臀比(WHR)，Suk等研究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中的优势为; 男性: 4.1,女性: 2.5 是缺血性脑卒中的独立危险因素,2002年27届(Stroke)会议(新增脑血管疾病的危险因素),3.家庭生活满意度和经济状况: Tanne等研究指出; 随着家庭生活满意度和经济状况越好,死亡率越低4.教育水平：Tanne等利用22392名参与者随访15年发现接受教育少者与接受大学教育者相比; 发生致死性缺血性脑卒中的相对危险性为1.5,（一）年龄： 随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加。年龄每增加5岁，死亡率增加1倍。,死亡患者年龄组分布,首次发生卒中患者年龄卒分布,脑血管疾病的危险因素,高血压控制指南,最佳血压 120/80mmHg 正常血压 130/82-89mmHg 正常偏高 130-139/90-99 高血压I期 140-159/90-99mmHg 高血压期 160-179/100-109mmHg 高血压期 180/110mmHg,美国高血压预防检出评价和治疗全国联合委员会第七次报告 2003年5月21日美国医学会杂志(JAMA),收缩压120139或舒张压809mmHg被分类为高血压前状态(prehypertensive)这一范围的血压者不但未来发生高血压的危险增高，而且心血管事件的危险已明显高于正常血压者,2003年5月21日美国医学会杂志(JAMA),在40-70岁个体,在115/75至85/115mmHg的血压范围,收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg,心脑血管事件危险加倍 55岁的血压正常者在以后生命过程中,90将发生高血压,2003年5月21日美国医学会杂志(JAMA),总的降压目标应达到140/90mmHg而糖尿病或慢性肾疾病合并的高血压应降至0.05）结论 联合用药不能改善预后。 叶志钢、包仕尧 苏大附二院神经内科,当前降纤治疗的范围,急性期缺血性脑卒中缺血性脑卒中恢复期腔隙性脑梗死脑动脉硬化症(纤维蛋白原升高者),美国高血压预防检出评价和治疗全国联合委员会第七次报告,去纤酶是一种从蛇毒中提取的可降解纤维蛋白原的酶，已进行过了许多临床研究表明，它可改善血纤维蛋白原水平100 mgdl的卒中患者的转归(级) 随后的一项研究发现，它对患者有良好的益处-风险比(级) 2003年5月21日美国医学会杂志(JAMA),血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,血栓素,血小板,8,ADP受体激活的作用,纤维蛋白原结合到其受体上,AC,ADP 结合到其受体上,腺苷酸环化酶活性下调,细胞内贮存的钙离子释放,构象改变，激活受体,Ca2+,P2,9A,抗血小板治疗,ADP,氯 吡 格 雷,阿司匹林,血小板聚集形成血栓,血小板,内皮细胞内皮下腔,血小板粘附到内皮下腔,血小板血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,6,ADP：血小板激活的关键介质,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白原结合位点,其他拮抗剂,ADP,血小板激活,血小板激活,纤维蛋白原,9,血栓栓子,血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集,血栓栓子的形成,3,粘附的血小板,5,抗血小板治疗的药物, 阻碍TxA2的释放 Aspirin ADP受体拮抗剂 Ticlopidire（Ticlid） 和 opidogrel(Plarix) 阻断凝血酶途径 Hirudin 血小板b3 纤维蛋白原受体拮抗剂,中国急性卒中试验(CAST),是目前国际最大样本的研究，随机对照收入了21106例急性缺血性卒中病例，给予ASA 160mgd或给予安慰剂共4周结果，ASA治疗组对比对照组死亡率有轻微的降低，但仍有显著意义(每1000病人中减少54个)；在卒中复发率上无显著差异。结论：在发生缺血性卒中的最初几周内用ASA治疗可显著降低死亡率；应用ASA叮使每1000个接受治疗的病人的死亡及致残数减少13入。,氯吡格雷与阿斯匹林合用 对支架内血栓形成的协同作用,对照组 (未灌注),阿斯匹林 10 mg/kg 静脉注射（IV）,血栓重量 18 mg,氯吡格雷 5 mg/kg 静脉注射,血栓重量 8 mg,氯吡格雷 5 mg/kg IV + 阿斯匹林 10 mg/kg IV,血栓重量 1 mg,Makkar RR et al Eur Heart J 1998;19:15381546,动物模型,CURE 研究设计 (2),研究中心数: 28个国家共有428个中心参加 (包括西欧、北美和澳大利亚 21 个国家),CURE Study Investigators. Eur Heart J 2000; 21:20332041The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001,氯吡格雷(波立维)的益处,阿司匹林更有益,氯吡格雷更有益,相对危险度降低 (%),- 30,- 20,- 10,0,10,20,30,40,脑卒中,5.2,心肌梗死,19.2,血管死亡,7.6,所有事件,8.7,- 40,对每一终点的益处显示 ：相对危险度降低,2002年27届(Stroke)会议(有脑出血史患者的抗凝治疗),等对有脑出血史和脑缺血卒中者，同时使用抗血小板活化治疗，结果在血压控制良好的前提下，没有增加脑出血的危险性。,抗 凝 治 疗,适应征： 1、TIA； 2、进行性脑缺血性卒中； 3、椎-基底动脉血栓形成； 4、反复发作的脑栓塞； 5、房颤的卒中预防。,血小板抑制剂,两个较大的、随机的、非盲的干预研究提示，在中风24h内给予阿司匹林似乎可以降低死亡率及中风的再发率，作用虽小，但具有统计学意义。,抗血小板活化剂的使用,所有病人都可以使用阿斯匹林100-300mg，不管是否有 CT检查(抵克立特0.25g、波立维75mg,也可使用),血压的监控及治疗,很多梗塞病人急性期血压升高，而进展中的梗塞区域的 CBF自动调节功能存在缺陷，使得半暗带血流更依赖于平均动脉压( MAP)。血压升高是机体的代偿性反应。不必积极降低血压，以便维持适度的脑灌注压(CPP)。,以往无高血压的病例，轻度高血压是有利的(16018090100mmHg)。血压的极度升高对机体是不利的。收缩值超过220mmHg/舒张值超过120mmHg将作为早期治疗的标准。注意血压的降低不应该太快。,立即抗高血压治疗,(1). 急性心肌缺血发作(2). 心脏衰竭(3). 急性肾脏衰竭(4). 急性高血压脑病,2002年27届(Stroke)会议(高血压的治疗),血管紧张素转换酶抑制剂(ACER)具有非血压介导的预防作用，如雷米普利在降压作用下，预防卒中的危险性降低32%,还可稳定动脉粥样硬化斑 而对照组仅下降了7%,提示存在降压以外的作用。,颅内压升高及脑水肿,缺血性中风发生后的2448h，可以发生缺血性脑水肿。完全性 MCA梗塞的年轻病人，脑水肿及升高的ICP 可能是主要的并发症，而导致脑疝和死亡。,颅内压升高及脑水肿,抬高头位置(小于300)，避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温。当出现占位性水肿体征时，首要考虑高渗治疗，如甘油和甘露醇，应保持血清渗透压在300320mosmsL。地塞米松及其他的皮质类固醇激素不主张用于中风后脑水肿的治疗。短效的巴比妥类药物如硫喷妥钠静推可以很快且明显的降低血压。,颅内压增高的治疗 -专家委员会的建议,(l)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂。(2)对于压迫脑干的大面积小脑梗塞的病人，可以使用外科减压术及切除术。(3)对于大面积半球梗塞的病人，外科减压术及切除术是挽救生命的措施。,减 压 外 科,在二个较大的、前瞻性的、无对照组的病例研究中，外科减压治疗半球占位性梗塞，死亡率从80 降至40，而致残率无增加。,无论是占位性的幕上梗塞，还是幕下梗塞，手术应该在脑疝出现之前完成。目前，尚缺乏前瞻性的、多中心的研究证实上述观点。,MCA梗塞减压术,颅内外血管架桥术,1967年Yasargil,首例颞浅动脉-大脑中动脉吻合术1977-1982年,美、欧、亚等国数十个中心，1377例(EC-IC)术,研究得出, 不能降低缺血性脑卒中而几乎停止架桥。通过PET检测rCBF. CMRO2. CMRGlu. OEF等发现，架桥术后CBF,CMRO2均有提高随访45个月未有脑卒中发生，提示对TIA及RIND有效，对发生完全性脑卒中者，半暗带也缩小。,肺机能及通气道的保护,较严重的通气障碍常发生在以下几种情况：严重的肺炎、心衰、大面积的椎基底或半球梗塞、半球梗塞后的疼痛持续状态等对于严重的中风及肺机能损伤的病人，早期应进行血气分析(BGA)或是呼气性pC02及经皮的O2等检查。经眼的连续脉搏血氧测定法可提供有用的信息。,给 氧,轻至中度低氧血症的病人，通过鼻导管，给予24升O2分 可以改善氧合作用。对于严重的低氧血症及高碳酸血症，以及有较高误吸危险的神志不清病人，应及早行气管插管或切开呼吸。,心 脏 监 护,继发于中风的心律失常并不是少见的。在急性期可出现 ST段及T波 的明显改变，类似心肌缺血，中风后心肌酶也可升高。中风发生后应尽快行ECG 检查，假如正常，通常不必继续ECG监护。对于严重的中风病人及血液动力学不稳定的病人，应采用监护仪继续监护。,糖 代 谢,很多中风患者有糖尿病，有时是在缺血性中风死后首次发现。对于前己存在的糖代谢紊乱，在中风急性阶段可能恶化，短暂的胰岛素治疗是必需的。血糖高于200mgdL或10mmolL需要立即的胰岛素治疗。,喂 养,很多中风病人有吞咽困难，安全地进行吞咽检验。假如有吞咽困难，及早放置胃管。鼻饲管喂养对于短期的肠道营养就足够了，对于长期的肠道喂养，应及早行经皮胃切开术。,体 温,中风后，发热将影响神经细胞预后，应及时给予退热药物如氨基比林类及抗生素。虽然无前瞻性的研究资料，一般认为应尽快将体温降至37.5以下。,低 温 疗 法,实验研究表明，低温对半球及局部的低氧性损伤有保护作用。近期，研究发现，脑内温度降至3233，并没有引起任何安全性问题，死亡率下降。当然研究数目还太小，不足以得出最后结论，大规模的多中心的前瞻性研究有待进一步实施。,液体及电解质的管理,中风病人应保持液体及电解质的平衡，以防出现血浆浓缩、红细胞比容升高及血液流变学特性的受损。当出现脑内压升高时，可允许出现轻度的液体负平衡(约300-500ml)。每天测定电解质，并予相应的处理。,2002年27届(Stroke)会议(脑神经保护治疗),胞磷胆碱:Saver等临床研究汇总分析，1963例患者,剂量500-2000mg/d,结果发现，治疗组死亡率为54.8%，安慰组为64.7%,说明胞磷胆碱对于急性和亚急性卒中有肯定的治疗作用，远期死亡率和致残率下降了10%-12%。,2002年27届(Stroke)会议(脑神经保护治疗),早期镁剂治疗：由急救人员确定卒中患者，在救护车上给予硫酸镁4g，入院24h内再给予16g。结果表明, 20%的患者症状改善，7%恶化，73%没有变化。三个月后, 67%的患者功能转归良好，20%的患者死亡。,2002年27届(Stroke)会议(脑神经保护治疗),促红细胞生成素(EPO)：1,EPO在动物实验中是一种有效神经保护剂，2,Ehrenreich报道大脑中动脉卒中患者，在发病8h内用重组EPO试验二期结果，与安慰剂相比，治疗组的功能等级评分上转归更好，S100蛋白的血清水平更低，MR证实梗死体积发展更少。,2002年27届(Stroke)会议(脑神经保护治疗),非受体结合雌激素类似物：有显著缩小梗死体积，增加双侧脑组织，显示出有效的神经保护和血管扩张作用。他克莫司(FK506): 是一种免疫抑制剂，在模型中显示很强的神经保护作用，其机制是抑制神经凋亡和炎症反应。,当前我国常用中药脑保护外,川芎嗪丹参参麦杏丁（银杏达莫)路路通灯盏花,七叶皂甙钠血栓通红花地龙葛根素,吸 入 性 肺 炎,肺炎是中风后常见的并发症。其中吸入性肺炎是最常见的肺炎之一，占中风死亡的1525。鼻饲喂养虽然不能完全减少这种危险，但对于预防吸入性肺炎是有好处的。引起肺炎的其他原因包括坠积性肺炎，经常的改变体位，进行