肺淋巴管肌瘤病的临床及CT表现

肺淋巴管肌瘤病的（pulmonary lymphangiomyomatosis ）临床及CT表现,概述,淋巴管肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis，LAM）是一种原因不明的弥漫性肺部疾病，主要病理改变为支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生。由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变，通常称为肺淋巴管肌瘤病。,流行病学,LAM是一种罕见的疾病，它可以散发或与遗传病结节性硬化症（TSC）有关。成年女性散发的LAM发病率大约1/400,000；成年女性TSC患者LAM的发病率大约是30-40%。男性和儿童TSC患者中几乎没有LAM的报道。,LAM与TSC的关系,结节性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex，TSC)是一种多系统受累的常染色体显性遗传病，儿童和成人均可受累，主要表现为癫痫、皮肤病变、良性肿瘤。TSC和LAM均可发生TSC1或TSC2基因突变，所以TSC的女性患者有高达1/3在肺部有LAM表现。但一般认为，LAM并非遗传性疾病，基因突变为体细胞突变。 有人认为，LAM为TSC的顿挫型（不典型表现）。,发病机制,目前一般认为LAM与雌激素有一定的相关性。弹性蛋白酶/1-抗胰蛋白酶系统的不平衡LAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的转移或前体细胞移位 近年来发现LAM患者的异常平滑肌细胞TSC2/TSC1基因异常，在平滑肌过度增殖中发挥作用,临床表现,气短：细支气管壁平滑肌增生 气道狭窄气胸：胸膜下小气囊腔破裂、反复多发咯血：肺小静脉阻塞、扩张、破裂、出血胸水：淋巴管或胸导管阻塞 + 破裂、乳糜性胸水肺外表现：肾血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹部淋巴管肌瘤,诊断标准,诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋巴结或淋巴管平滑肌瘤）和/或结合病史与胸部HRCT。镜下如见到极具特点的平滑肌细胞侵袭肺小气道、小血管和淋巴管即可确诊。HMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感性和特异性。,确诊LAM,特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且肺活检符合LAM病理标准； 或特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或者与疾病相符的HRCT表现，且具备下面任何一项：肾血管平滑肌肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受LAM累及；确诊或拟诊的TSC。,拟诊LAM,育龄期年轻女性，绝经后女性也可发病。原因不明的渐进性呼吸困难、咯血反复气胸或乳糜胸液CT显示两肺弥漫性分布的薄壁小囊状阴影 出现上述情况应高度疑诊为LAM,拟诊LAM,1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病史； 或 2）与疾病相符的HRCT表现，且具备以下任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。,疑诊LAM,特征性的或与疾病相符的HRCT表现。注：与LAM相符的临床表现包括气胸【尤其多发和（或）双侧气胸】和（或）符合LAM的肺功能表现（ FEV1和DLCO 下降）。,1981-2009年中国111例LAM临床资料分析,临床症状 例数 发生率（%）女性 111 100.0呼吸困难 104 93.7气胸 54 48.6咳嗽 45 45.7咯血 39 35.1乳糜胸 37 33.3胸痛 21 18.9 合并TSC 11 9.9,胡晓文，朱建荣，徐凯峰. 1981年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献资料汇总分析J.中国呼吸与危重监护杂志,2010: 9(5); 508-511.,病理改变,基本病理变化为淋巴管、小血管及小气道壁及其周围的平滑肌细胞增生，引起管腔的狭窄与阻塞。 组织内可见一定程度的含铁血黄素。免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性的HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有诊断价值。由于经支气管镜肺活检获得的标本通常较小，HMB-45染色有助于LAM的确诊。LAM细胞的细胞核雌激素受体常为阳性。,影像诊断标准,HRCT是包括LAM在内的弥漫性实质性肺疾病的诊断、评估、随访的推荐影像学检查方法。肺部囊性病变是LAM病变的主要特征。其外形、大小、轮廓变化很大，多数直径在25mm，偶尔可达到30mm。囊通常是圆形，均匀分布在全肺，肺实质正常。大多数囊壁厚度2 mm。,影像诊断推荐,1）疑诊LAM患者应该应用薄层、高分辨率重建算法进行肺部HRCT扫描。 2）可能需要通过连续扫描（图片以1mm层厚和1cm间隔）或低剂量多排螺旋CT来获得图像。,LAM的CT表现,一、双肺多发囊腔；二、双肺网格状改变；三、双肺斑片状密度增高影；四、乳糜性胸水；五、肺外表现：最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤。,一、双肺多发囊腔,最常见的影像学表现，其出现率为100%。双肺广泛分布的囊状影，直径在2-20mm之间，多数小于10mm，囊壁多小于2mm，囊壁间组织相对正常，弥漫性分布，无分布规律。血管位于囊腔周围，不位于中央。随着病程进展，囊状影有增大增多趋势，部分融合为肺大泡。,囊腔形成机制,细支气管壁平滑肌细胞增生 小气道狭窄 空气潴留 肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或小叶间隔增厚形成“薄壁囊腔”。平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间质胶原和弹力蛋白 肺泡壁破坏融合成囊腔。,LAM分度,轻度：囊腔范围 60%。,女，52岁,女，38岁,女，34岁,双肺多发囊腔,二、双肺网格状改变,由于小叶间隔增厚，淋巴管水肿，双肺呈网格状改变。此征象多见于双肺下叶基底段，肺尖报道少见。,女，38岁，急性呼吸困难，LAM病史3年,三、双肺斑片状密度增高影,原因： 肺小静脉狭窄阻塞、淤血、破裂、出血，含铁血黄素沉积。表现： 双肺斑片状密度增高影，边界欠清楚。,女，36岁，LAM患者,四、乳糜性胸水,双侧或单侧乳糜性胸腔积液在LAM的疾病过程中可反复见到。通过胸水化验其蛋白含量明显高于正常，可确诊。,乳糜性胸水,五、肺外表现,肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性越大。最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤。,女，28岁,女，46岁，LAM患者,典型病例,病例1、女，28岁,肺组织病理显示扩张的淋巴管及异常增生的平滑肌,LAM的标记抗体HMB-45在增生的平滑肌细胞染色阳性,同上病例、女，28岁,病例2、女，28岁,同上病例、女，28岁。腹部,病例3、女，28岁,同上病例、女，28岁,病例4、女，48岁,阵发性气促10月余伴咯血5天，胸片：两下肺纹理增强，呈细网状改变。,同上病例、女，48岁。15月后,两肺纹理增强，右侧少量胸腔积液。,同上病例：两肺广泛分布小气囊影，右侧少量胸腔积液。,同上病例、女，48岁。15月后,病例5、女，28岁,病例6、女，24岁,同上病例、女，24岁,女，24岁。两肺广泛分布薄壁小气囊影，无上下肺区别，左侧气胸。,同上病例、女，24岁。两年后,两年后复查，两肺囊状影明显增大。两肺多个薄壁囊状透光影，右侧气胸。,鉴别诊断,一、肺气肿；二、组织细胞增多症；三、肺间质纤维化；四、结节性硬化症；五、囊状支气管扩张。,一、肺气肿,小叶中心性肺气肿：呼吸性细支气管的肺泡扩张，周围部分不受累，病变位于小叶中心。CT表现为小圆型含气低密度区，但无明确的壁，分布不均匀，多见于上肺，囊一般较小，多介于5-10mm之间，部分融合成团。薄层CT上低密度区中可见小叶中央动脉血管影。肺淋巴管肌瘤病的气囊影有明确均匀的薄壁，分布均匀，血管影位于囊影的边缘。结合性别、年龄有助鉴别。,小叶中心性肺气肿,二、组织细胞增多症,肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见的肉芽肿性疾病，可发生于任何器官，最常发生于肺，并累及单个器官。CT表现为多发结节、空洞结节和厚壁囊肿,囊壁厚薄不均，以两上肺为甚,下肺及肋膈角区相对正常；无乳糜胸水。 一定时间内结节影逐渐出现空洞并向囊性病变进展,有别于PLAM。,两肺多发薄壁小气囊，有融合，同时肺内见多发微结节影。,男，50岁。两肺见多发囊状影，肺底层面示肋膈角区少量透亮区外，余无异常。,三、肺间质纤维化,肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影，但囊状影呈厚壁，形状不规则，囊状影间纤维化明显。病变分布不均匀，以两下肺胸膜下分布为主。,肺间质纤维化,肺间质纤维化,四、结节性硬化症,结节性硬化是多系统累及的显性基因遗传性疾病。当它侵犯肺部时，其临床、病理及影像学表现与肺淋巴管肌瘤病相似。但结节性硬化症主要累及血管平滑肌，而极少侵犯淋巴管和淋巴结，故无乳糜胸水；可有皮肤、脑及骨骼损害，而出现癫痫样抽搐、骨硬化性病变等肺外多器官改变。,五、囊状支气管扩张,支气管扩张囊状影沿支气管分布，壁厚。同时有管状影及气液面。,囊状支气管扩张,总结-肺部多囊性病变的鉴别诊断,LAM患者的评估（一）,LAM患者的评估（二）,医疗建议,一般建议和干预 ：与其他肺部疾病相同，鼓励LAM患者保持正常体重，并避免吸烟。给气胸患者的建议 ：必须警告所有患者，LAM会增加气胸的风险，并告之在有气胸症状时的急诊处理。,治 疗,LAM的治疗目前尚无成熟的意见，由于病例数少，很难进行临床研究来确定某一种治疗的效果。目前一般认为LAM与雌激素有一定的相关性。治疗方面有如下选择:孕激素治疗双侧卵巢切除三苯氧胺治疗减少雌激素释放的激素。但这些治疗方法的效果目前尚缺乏足够的证据。病情严重者可考虑肺移植。其他支持治疗包括:氧疗，如果肺功能可逆试验阳性，可给予2受体兴奋剂；用肺炎及流感疫苗等预防肺部感染。,预后,预测个体患者预后困难。已经发现，LAM患者诊断时疾病组织学类型和肺功能变化情况可以预测患者的生存