安全评价机构资质申请表

安全评价机构资质申请表(甲/乙类/新申请/延期)申请人：(盖章)国家安全生产监督管理局制造填写日期：年月日报告要求1.内容中不应有遗漏的项目。数字和时间应使用阿拉伯数字和公历填写。2.用电脑打印并填写表格。签字地点应由签字人本人签字，一式五份，并附两份电子光盘。3.申请业务范围按照“安全评价业务范围分类”编号填写。4.安全评价机构的基本信息中必须填写单位的电子邮件地址。安全评价业务范围的分类根据安全评价机构管理规定(国家安全监管总局令第22号)附件一，安全评价的业务范围分为关于安全评价与安全生产检测检验机构甲级资质延期换证有关工作的通知(国家安全监管总局2016年第120号)和安全生产法(国家安全监管总局)。一级：1.煤矿工业2 .金属采矿和选矿工业非金属采矿和选矿工业其他采矿和选矿行业3.石油和天然气开采业4 .石油加工业化学原料、化学品和制药工业5.烟花爆竹制造业二级：黑色和有色金属冶炼和压延加工业安全评估机构的承诺声明本组织自愿申请安全评价甲级(乙级)资质，并做出以下承诺：一、严格遵守行政许可法、行政处罚法、安全评价机构管理规定、安全评价机构管理规定等相关法律、法规和规章，依法从事安全评价活动。二、本机构和所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交申请材料的真实性和准确性负责，并承担由此产生的法律责任。三。该机构已根据安全评价师国家职业资格证书和国家安全监管总局的相关要求准备了资格声明。具备安全评价机构甲(乙)的资质申报条件，愿意接受并积极配合对该机构申请条件的审查。四、如果组织能够获得批准，将严格按照有关法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构的监督管理，并对安全评价结果承担法律责任。法定代表人：(签字)(组织印章)一年中的月日安全评价机构基本信息表1名字注册地址办公室地址法定代理人联系人单位电话号码传递真相邮政编码电子邮件法人许可证(证)号注册资本(或启动费用)(万元人民币)固定资产总值(万元)原始资格证书编号办公空间安全评估员人数注册安全工程师人数申请的业务范围(数字)一级：第二类：组织简介：(另附一页)安全评价机构负责人基本情况总结表2名字邮政专业才能业务能力证书编号职称等级晶格等级就业信息身份证号码注：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人、专职过程控制负责人等。如果组织有一名以上的专职技术负责人和专职过程控制负责人，则应逐一填写。专职一级安全评价员基本信息汇总表3名字标题专业才能业务能力证书编号就业信息身份证号码评论专职二级安全评估员基本信息汇总表4名字标题专业才能业务能力证书编号就业信息身份证号码评论专职三级安全评估员基本信息汇总表5名字标题专业才能业务能力证书编号就业信息身份证号码评论其他安全评估人员基本信息汇总表6钠从业者组织确认意见(印章)一年中的月日注：1。安全评价师国家职业资格证书的所有人员应填写；2.职业能力认证材料应按安全评价师专业能力对照表的认证要求填写；3.简历学习从大学开始(包括毕业后的后续教育)，并注明所学的主要专业课程；4.工作简历主要指与安全生产相关的工作简历；5.当有很多学历和工作简历时，你可以自己安排。注册安全工程师基本信息汇总表8名字执业资格证书编号许可证号码注册类别注册单位应用业务范围与专职安全评估人员对照表表9申请营业范围西方人名的第一个字专业才能辨认法安全评估师职业资格证书编号、注册安全工程师资格证书编号描述：1.请根据申请的业务范围分别填写此表，每个业务范围一份；2.专职安全评价员的专业能力应根据专业认证要求(高学历可选择其中一项)或安全评价师专业能力对照表的要求确定，即专职安全评价员的专业能力达到或超过大学水平。3.除了大学学习的专业外，每个专职安全评价员只能根据安全评价师专业能力对照表的认证要求确定另一个专业能力；4.除煤矿和非煤矿山外，具有国家安全评估员专业资格和注册安全工程师专业资格的人员可被认定为具有安全工程专业能力。与应用范围相匹配的设备清单表10申请营业范围设备名称规格型号制造商计量检定描述：1.请根据申请的业务范围分别填写此表，每个业务范围一份；2.能够支持多种业务范围的大型专业设备，在满足开展安全评价业务活动的需要时，不需要重复购买，而是需要分别填写在不同业务范围的设备清单中；3.请在计量检定栏中填写各种数学模型和计