构建生命之桥

构建生命之“桥”,焦作市第二人民医院神经内科一区徐建银1383919691915539120905,我们为什么坐在这里？,面对脑梗死我们能做什么？,传统的灾后重建式治疗,针对血栓的治疗,阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷.低分子肝素？尿激酶？,国外在做什么？,近期发表的主要实验,MR CLEAN实验第一个证实机械取栓优于最佳药物治疗的随机对照试验ESCAPE实验第一个证实急性期血管再通可降低死亡率的随机对照试验EXTEND-IA实验第一个介入组完全实用SOLITAIRE的随机对照试验SWIFT PRIME实验大样本量随机对照试验，介入组完全使用SLOITAIER FRREVASCAT第一个颅内动脉狭窄高发病率人群的取栓RCT实验,美国救护车车载CTr-TPA,国内在做什么,长海医院天津环湖医院,我们应该怎么做？,AHA/ASA更新2013指南,与静脉r-tPA治疗一致，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与良好的临床预后高度相关；为确保获益，应在卒中后6小时内启动血管内治疗，以尽早达到再灌注TICI2b/3级（I类推荐，B-R级证据）不推荐也不需要在行血管内治疗前等待静脉r-tPA治疗效果的观察和评价（类推荐，B-R级证据）,推荐意见,具有静脉r-tPA溶栓适应证患者，即使考虑血管内治疗，也应接受静脉r-tPA治疗（I类推荐，A级证据）,理念,我们医院现在在做什么,硬件建设,焦作市第一台3.0磁共振（可完成灌注成像，第一时间发现脑梗死），共两台磁共振64排头颅CT两台大C臂，保证急诊开通可以及时进行化验室最新设备，30分钟出全部急诊结果药品r-TPA常用支架、取栓系统长期备货新近4台先进的救护车，车载AED、氧气、通讯设备,软件建设,领导高度重视：院长牵头，全力支持急诊绿色通道：专用就诊卡，无费用情况下化验、CT、核磁、药品一路绿灯科室完美协作：CT室、急诊科、化验室、溶栓/介入小组24小时待命。介入中心 ，麻醉科，神经外科15分钟内到位,我们取得的成果,焦作市唯一脑卒中筛查中心，全省市级医院排名第三，全国市级医院排名第63焦作市脑卒中防治中心开展介入17余年，病例数逐年增加，新技术新业务不断拓展，成功率显著提升。独立完成各类神经介入手术。介入小组随时待命，博士1人，硕士1人，主任医师2人，副主任医师1人，主治医师6人。,病例一,患者68岁女性，突发右侧肢体无力、言语不能3小时入院。既往高血压、糖尿病病史查体：神志模糊，完全运动性失语，右侧肢体肌力3-级，病理征阳性。,左侧大脑前动脉以远显影延迟，闭塞,绿色箭头为微导管头端，红色箭头为血栓所在位置,溶栓后10分钟血栓减少,绿色箭头为溶栓前血管闭塞，红色箭头为溶栓后再通，血管明显较前增多,术后复查磁共振，胼胝体隙性梗死。大脑前动脉主干通畅。出院时无明显症状,病例二,64岁男性，以“突发左侧肢体无力，意识不清2小时余”入院既往高血压、糖尿病查体：神志模糊，言语不能，左侧肢体肌力1级，病理征阳性。,红色箭头指示右侧大脑中动脉闭塞,微导管造影远端通畅,支架到位,支架置入前后对比，大脑中动脉再通，仍有狭窄，后期强化药物治疗。,2周后复查头颅CT，有小梗死灶，患者轻度言语不利，无其他临床症状,病例三,49岁女性，以“头晕、言语不清10小时，突发意识障碍1小时”入院既往高血压、糖尿病病史。发病后当地治疗，效差，加重1小时来诊查体：中度昏迷，双瞳4mm，对光反射迟钝，压框四肢有伸性强直，双侧病理征阳性，血氧饱和度70%，呼吸节律不齐。,基底动脉闭塞,红色箭头指示基底动脉远端大量血栓,绿色箭头指示支架远端位置，红色箭头以上长阶段大量血栓,支架取栓后血管再通，但红色箭头指示处存在重度血管狭窄,血管狭窄导致血栓再次形成，血管再次闭塞,置入阿波罗支架，血管狭窄好转，血管再通,复查头颅CT，小脑脑干梗死，考虑小脑为新发病灶，CTA提示基底动脉通畅。,我们能一起做什么？,介入组治疗方案,MR CLEAN试验,机械取栓：发病到静脉溶栓85分钟，到动脉穿刺260分钟ESCAP试验，血管再通：发病到静脉溶栓110分钟，到动脉穿刺189分钟EXTEND试验，solitire支架：发病到静脉溶栓127分钟，动脉穿刺210分钟SWIFT PRIME试验，取栓支架取栓：发病到静脉溶栓110.5分钟，到动脉穿刺224分钟REVASCAT试验，颅内动脉狭窄取栓：发病到静脉溶栓117.0分钟，到动脉穿刺269分钟,满足下列所有条件者应接受支架型取栓血管内治疗（ I类推荐，A级证据）,卒中前mRS评分为0分或1分急性缺血性卒中发病4.5小时内，根据专业医学协会指南接受了r-tPA治疗颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致梗死年龄18岁NIHSS评分6分ASPECTS评分6分可在发病后6小时内启动治疗（腹股沟穿刺）,接诊病史CT评估静脉溶栓或转运血管内治疗内科治疗外科干预康复治疗每延迟30分钟开通，增加7%伤残率，