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陈荷英主治医师查房意见:患儿刘钢主任医师查房意见:患儿胡惠丽主治医师查房意见:患儿诊断和鉴别诊断一 传染性单核细胞增多症根据本患儿为15岁青春期女孩,病史20天,以低热、颈部淋巴结肿大为主要表现,查体:双颈部及颌下可触及数枚肿大淋巴结,活动度可,无粘连,质软,无进行增大。咽充血,扁桃体度肿大,病程中可见脓性分泌物,肝肋下及边,脾肋下及未及,外周血白细胞增高,淋巴细胞百分比增高,EB-IgM阳性,EB-DNA高于检测下限,考虑本病可能最大。本病多为自限性疾病,入院后复查EB病毒抗体及白细胞分类、完善骨穿协诊。 鉴别诊断: (1)恶性淋巴瘤:本病可表现为淋巴结进行性无痛性肿大,可有发热,消瘦,盗汗。查体可见全身淋巴结肿大,淋巴结可融合,可有肝脾增大,淋巴结活检可确诊。本患儿病史短,表现颈淋巴结肿大,查体肝肋下及边,脾肋下未及,应注意本病可能。但本患儿无盗汗、消瘦、体重进行性减低,精神反应好,淋巴结无进行性增大,与本病不符,考虑可能性小,必要时做淋巴结活检以除外。 (2)急性白血病:本病为儿童时期最常见恶性病之一,以发热,出血,贫血为主要表现,可有或无肝脾淋巴结肿大,外周血小板及血色素均减低,白细胞可高可低,骨髓中幼稚细胞大于30%,本患儿以低热为主要表现,颈部淋巴结肿大,肝肋下及边,脾肋下及边,要考虑本病,但外周血血小板及血色素均正常,不支持,入院后完善骨穿以除外本病。 (3)自身免疫病:本类疾病尤其是系统性红斑狼疮可伴有血小板降低,同时出现如发热、光过敏、蝶形红斑、关节肿痛、肝脾等脏器损伤,本患儿为15岁女孩,主要表现为低热,颈部淋巴结肿大,肝功损害,故考虑此病,但患儿病史中无光过敏、碟性红斑、关节肿痛、精神反应异常等特异性表现,不支持本类疾病,注意查自身抗体并注意脏器功能等以除外。诊疗常规:1.一般治疗:监测体温,密切监测患儿病情变化。2.完善相关检查:血尿便常规、血生化、心电图、腹部B超、心脏彩超等协助评估各脏器功能,CRP、血沉等炎性指标评价机体炎症反应,查胸片了解肺部情况,查抗链球菌溶血素“O”试验、肺炎支原体抗体、EB病毒抗体及白细胞分类、完善骨穿等协助。3.患儿目前考虑传染性单核细胞增多症可能性大,故向患儿家长交待病情后治疗上予更昔洛韦静点抗病毒治疗,按每日10mg/kg,实予250mg/次、12小时1次静点。根据病情酌情调整治疗方案。4.对症支持治疗:予能量合剂静点保护重要脏器,给予谷胱甘肽静点保肝,清解合剂对症化痰。5.向患儿家长交待病情:患儿目前考虑传染性单核细胞增多症可能性大,入院后需要完善相关检查协诊,更昔洛韦静点抗病毒治疗以及对症支持治疗,即使经过上述治疗患儿病情仍可能进展。住院期间,存在交叉感染可能,住院费用高。患儿家长签字表示了解病情、同意治疗。6.请示上级医师指导治疗。入院记录现病史:患儿入院前20天接触感冒病人后发现颈部淋巴结肿大,质硬,活动欠佳,深压时疼痛,无发热、皮疹,无咽痛、咳嗽、流涕,不伴关节肿痛,查血常规:白细胞5.5109/L,淋巴细胞25.9,中性粒细胞64.1,血红蛋白137g/L,血小板216109/L,颈部B超提示双侧颈部多发淋巴结肿大,右侧为著,予口服消炎药、小金片治疗1周,具体用药不详。入院前13天,患儿出现低热,体温达37.4度,继予小金片口服4天。入院前9天,患儿体温进一步升至37.8度,伴咽部不适,遂就诊于我院外科门诊,查血常规:白细胞11.14109/L,淋巴细胞63.8,中性粒细胞25.6,血红蛋白152g/L,血小板218109/L,CRP8mg/l,予磺酸软膏外用,头孢地尼分散片、蓝苓口服液口服治疗1天,患儿后背出现一过性红色充血皮疹,伴痒感,次日皮疹消退,继予上述治疗。入院前6天体温及颈部淋巴结较前变化不著,予当地医院复查血常规:白细胞10.1109/L,淋巴细胞71.0,中性粒细胞25.3,血红蛋白146g/L,血小板192109/L,再次就诊于我院,发现双扁桃体肿大,伴有脓苔,查肝功能ALT 46.0IU/L,AST 39.0IU/L,AST/ALT 0.8,EBV-IgG 阳性,EBV-IgM 阳性,EBV-DNA结果高于检测下限,予克林霉素静点、清开灵、清热散结片口服3天,自觉颈部淋巴结较前缩小,质软,活动可,扁桃体脓苔较前减少,仍有低热,每日1-2次,体温达37.5度,继予克林霉素口服治疗2天,1天前体温至正常。今日为求进一步诊
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