冠心病防治20125。23

心 血 管 疾 病 防 治,山东大学第二医院 蒋 卫 东,卒中5.5m,冠心病 7.2m,癌症 7.1m,外伤 5.2m,呼吸道感染2.8m,其他15.6m,HIV/AIDS2.8m,疟疾1.2m,结核1.6m,腹泻1.8m,围产期2.5m,慢性阻塞性肺疾病2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,心脑血管疾病是人类健康的第一杀手,m：百万,2006年中国卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,死亡专率（1/10万）,心脑血管疾病：我国主要致死原因,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化血栓形成（AT）是进展性系统性疾病,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化形成,正常动脉,内皮功能不全,血栓形成心脑血管事件共同发病基础,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,发 病 机 制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,糖尿病致动脉粥样硬化的机制,1.内皮损伤；2.氧化应激水平增高,3.血小板活化，血粘度增加；4.脂质代谢异常；,Increased,Dyslipidemia in Diabetes,Decreased,TriglyceridesVLDLLDL and small dense LDLApo B,HDLApo A-I,Increased plasma fibrinogenIncreased plasminogen activator inhibitor 1Increased platelet aggregability,Factors Promoting Thromboembolic Disease in Diabetes,Thompson SG et al. N Engl J Med 1995;332:635-641.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（Coronary heart disease CHD）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。,分 型（一）无症状型冠心病 （亦称隐匿性冠心病Latent CHD）：无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。病理学检查：心肌无明显组织形态改变。,（二） 心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHD） 有发作性胸骨后疼痛。为一过 性心肌供血不足所致。 病理学检查：心肌无明显组织形 态改变或有纤维化改变。,（三）心肌梗死型冠心病 （myocardial infarction CHD ） 症状严重，由冠状动脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。,（五）猝死型冠心病（Sudden death CHD） 因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。,稳定型心绞痛（Stable Angina Pectoris）,在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面或颈与下颌部，常发生于劳力负荷增加时，疼痛持续几分钟，经休息或含化硝酸甘油后往往迅速消失。,急性冠状动脉综合征,是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成引起的冠状动脉不完全或完全阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死 。,斑块破裂或侵蚀,有或无栓塞的血栓形成,急性心脏缺血,非ST段抬高,ST段抬高,心肌坏死标记物水平不升高,心肌坏死标记物水平升高,心肌坏死标记物水平升高,不稳定型心绞痛,NSTEMI(ECG通常无Q波),STEMI(ECG通常有Q波),急性冠脉综合征（ACS）,临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）,ACS 疾 病 谱,心 肌 梗 塞,急性心肌梗塞的图形演变,治 疗,1.一般治疗：至少卧床1-3天 易消化食物、通便药 给氧、建立静脉通路、监护 低右、糖盐水、极化液镇静、止痛,治 疗,2.抗心肌缺血治疗：硝酸酯类； 钙离子拮抗剂； -受体拮抗剂曲美他嗪；,治 疗,3.再灌注治疗： （1）介入治疗（PCI） a.直接PTCA b支架置入术 c补救性PCI d溶栓治疗再通者的PCI,治 疗,(2)溶栓治疗要求病人就诊后30分钟内开始用药 尿激酶(链激酶)150万u30min内静滴 t-PA:100mg，90分钟内静脉给予（国人用50mg）适应症 禁忌症,RCA完全闭塞,RCA支架术后,别忘了定期随访,随访门诊：随访时间：随访地点：,冠脉造影示左主干分叉处明显狭窄（箭头所示）,植入支架术后狭窄消除，血流恢复正常,冠心病的危险因素 可以改变/控制的因素,高血压,饮食口味重,缺乏运动,冠心病的危险因素 不能改变的因素,性别,年龄,遗传,传统CVD治疗,新CVD治疗模式,新的目标和治疗,减少整体心血管风险,Volpe M, et al. J Human Hypertens 2007; in press,新的治疗模式,高血压,高胆固醇血症,糖尿病,单一因素的控制,多种危险因素的控制,心脑血管疾病一级预防五项措施,改变生活方式:戒烟,一级预防,降 压,调 脂,降 糖,阿司匹林,防斑块防事件,治 疗,抗血小板治疗,2006年美国预防医学会预防措施排序,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,Am J Prev Med 2006;31(1):5261,健康获益评分和经济效益评分满分为5分,最新预防医学措施排序,阿司匹林是最有效的预防措施之一,血小板活化是形成动脉血栓形的关键环节,动脉系统血流速度非常快，高速流动的凝血因子无法直接黏附在内皮破损处。但血小板具有在高速血流中黏附于内皮破损处的能力，血小板黏附后很快发生活化并暴露出有大量凝血因子受体的磷脂表面，凝血因子可以黏附在血小板磷脂表面而相互作用。没有血小板黏附和聚集所形成的反应平台，动脉血栓很难形成。因此抗血小板治疗是动脉系统血栓预防和治疗重要手段,血小板聚集形成血栓,血小板,血流中的正常血小板,血小板黏附在损伤的内皮上开始激活,血小板聚集和活化是血栓形成的始动步骤,斑块破裂获内皮损伤后暴露出胶原纤维等物质，血小板黏附在胶原上，随后激活并活化释放而二磷酸腺苷和血栓素A2等物质，促使更多的血小板黏附和聚集。血小板提供了一个平台，凝血因子在血小板表面进行一系列反应，使纤维蛋白原变为纤维蛋白，形成血栓,血小板黏附激活、聚集,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,抗血小板是抗栓治疗的重要手段之一,糖尿病患者血小板更易聚集,糖尿病,血小板聚集,阿司匹林一级预防的证据和新进展,脑卒中一级预防新指南 糖尿病患者一级预防的新指南新证据 高血压患者一级预防的新指南新证据,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,血小板的生命周期,Proc Natl Acad Sci USA. 1975;72:3073-3076.,巨核细胞,血小板来源于骨髓中的巨核细胞，整个生命周期大约是7-14天,正常成年人的血小板数量是：150-350109/L,每天更新 10%,无细胞核,一级预防,二级预防稳定,多种危险因素人群 阿司匹林 所有动脉粥样硬化疾病,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,阿司匹林抗血小板治疗的基石,急性期,CAD,AHA/ACC/ASA和ESC 等各国指南,控 制 血 压,临床常用的降压药物,利尿剂：-受体阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛钙拮抗剂：拜新同 络活喜 合贝爽血管紧张素转换酶抑制剂： 卡托普利、贝那普利 、培哚普利血管紧张素受体阻滞剂 代文、科素亚、安博维-受体阻滞剂 复方制剂,ACEI与ARB作用机制的比较,Siragy H. Am J Cardiol. 1999;84:3S8S.,血管紧张素II对AT1和AT2受体的作用,AT2,AT1,血管收缩醛固酮释放氧化应激血管加压素释放交感神经系统激活抑制肾素释放 肾脏钠水重吸收细胞生长和增殖,血管扩张抗增殖凋亡抗利尿/抑制钠排泄缓激肽产生一氧化氮释放,ARB对AT1和AT2受体的作用,ARB,我国糖尿病患病率在迅速增长,中华医学会糖尿病分会 /zt/2009/2008ppt.jsp,超过60%的糖尿病患者合并高血压,1. Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,2. 中国糖尿病防治指南20103. Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高,高血压糖尿病事件增加,糖尿病增加高血压患者的 心血管事件风险,4. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.5. Staassen JA et al, Lancet. 1997;350:1757-1764.6. Wang JG et al. Arch Intern Med. 2000;160:211-228.,ADVANCE研究严格降压较强化降糖的心血管获益更大,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60随访时间（月）,7. Lancet 2007; 370: 829408. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.,SHEP研究糖尿病高血压患者降压后获益更多,9. Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92.,ACCORD研究的启示,Event,115-120mmHg,130-135mmHg,?,SBP, 140 mmHg,ACCORD,多数指南建议的合并糖尿病高血压的降压目标,2005年中国高血压防治指南,2007ESH/ESC指南,2007 NKF-KDOQI 指南,2008ASH指南,2010ADA指南,目标血压130/80mmHg,合并糖尿病的血压控制目标,初诊血压140/90mm Hg的患者， 应立即开始药物治疗；降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用，安全性 和依从性以及对代谢的影响等因素。降压药首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可以加用其他降压药物。为达到降压目标，通常需要多重降压药物联合应用。 联合用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期）,不论有无高血压，首选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白,糖尿病伴高血压降压药物的选择,2010中国2型糖尿病防治指南,9. 2010中国2型糖尿病防治指南,控制血压要达标,蛋白尿每天大于1克,伴糖尿病或肾损害,冠心病患者,125/75毫米汞柱,130/80毫米汞柱,140/90毫米汞柱,中国高血压防治指南2005,调 脂 治 疗,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 内皮祖细胞数目, 胶原的作用, 金属基质蛋白酶, AT1 受体, 血管平滑肌细胞增殖, 内皮素, 巨噬细胞, 炎症, 免疫调节, 内皮功能, 活性氧, NO 生物活性,他汀类药物的多效性,他汀治疗的目的：稳定斑块，降低事件,Am J Cardiol 2006; 98suppl:26P33P,正常动脉,稳定斑块,易损斑块,稳定斑块是冠心病的重要治疗目标,哈佛大学附属布莱根医院心内科主任Peter Libby教授,指南强调：心梗患者要于出院前尽早给予较大剂量他汀治疗,中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）,除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I,A)。,中国UA和NSTE-MI诊断与治疗指南（2007）,目前已有较多的证据显示，在ACS 早期给