胁痛中医临床路径分析及改进方案2011年12年13年

2011年度实施中医临床路径分析及改进方案胁痛（肝胆管结石）2011年1月-2011年12月，我科共收治胁痛患者25例，符合诊断标准，并进入临床路径20人次，期中进入临床路径有其他并发症二退出路径2人次，现对实施本路径病例分析统计如下：患者男15例，女3例，年龄最大87岁，最小55岁；住院最长14天，最短7天，平均住院13天；平均住院费用5988元，痊愈16例，好转4例，；疗效优良率达93.5%。无医疗事故差错发生，中医药参与率100%，经中医综合治疗，患者明显缩短了病期，提高了治愈率，降低了住院费用，受到了广大患者好评。一、 胁痛中医治疗难点及存在问题1. 患者急性起病，腹痛明显，多伴有发热，难以用纯中药治疗。急性期西药参与急救，后期配合中药内服、针灸等康复治疗。2. 胁痛的急性期病情危重，病情极其危重而危及生命。3. 患者有患者多有冠心病支气管炎等基础疾病、合并症多，病情复杂、病程较长、要做好耐心细致的护理工作。4. 部分患者起病与情志变化有关，调节情志，心里疏导尤为重要。二、 改进解决方案1. 收集整理古典与现代文献，挖掘祖国医学治疗胁痛治疗方法，做好临床研究文献资料准备工作。2. 加强我科名老中医学术思想及临床实践在解决胁痛治疗难点中的应用。3. 优化胁痛急性期中医临床路径方案，提高辩证准确率、完善治疗流程。4. 制定科室胁痛急性期协定方中药治疗方案，提高中医临床疗效。2012年度实施中医临床路径分析及改进方案胁痛（肝胆管结石）2012年1月-2012年12月，我科共收治胁痛患者18例，符合诊断标准，并进入临床路径14人次，期中进入临床路径有其他并发症二退出路径2人次，现对实施本路径病例分析统计如下：患者男9例，女3例，年龄最大78岁，最小45岁，平均住院费用6100元，痊愈11例，好转1例；疗效优良率达96.5%。无医疗事故差错发生，中医药参与率100%，经中医综合治疗，患者明显缩短了病期，提高了治愈率；一.胁痛中医治疗难点及存在问题1患者急性起病，多伴有发热，寒战，急性期西药疗效显著；中药在稳定期发挥最用明显；病人及家属比较难以理解中药作用；2.胁痛的急性期病情危重，病情极其危重而危及生命。3.患者多为老年患者，多有冠心病支气管炎等基础疾病、合并症多，病情复杂、病程较长、要做好耐心细致的护理工作。部分患者起病与情志变化有关，调节情志，心里疏导尤为重要。二.改进解决方案在急性期给予西药治疗同时，及时加用中药治疗，并说明中药治疗的优势，细致耐心解释病情及治疗方案，优化胁痛急性期中医临床路径方案，提高辩证准确率、完善治疗流程。在第一天长期医嘱内加用西药抗生素治疗；优化临床路径表单如下：肝胆管结石急性发作期中医临床路径住院表单（优化）适用对象：第一诊断为肝胆管结石病急性发作期肝胆蕴热、肝胆湿热证（ICD-10 K80.508） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14天 实际住院日： 天 时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日 （第 2 天） 年 月 日 （第35天）主要诊疗工作病史采集与体格检查 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写 进行中医证候诊断急诊检查申请评估患者全身状况及合并症完善常规检查向患者或其受托人交待病情上级医师查房，明确下一步诊疗计划完成入院检查根据化验检查结果评价主要脏器功能完成当日病程和查房记录向患者或其受托人交待病情、诊疗计划上级医师查房完成三级查房记录确定诊断、评估病情胆道影像评估疗效评估中医辨证及方药调整完成病程和查房记录新的诊疗措施向患者或其受托人交待病情、疗效、诊疗方案重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规分级护理禁食或流汁饮食中药汤剂中成药静脉点滴抗生素针灸治疗中药肛滴吸氧（必要时）测BP、P、R Q2H（必要时）临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、初凝血时间、凝血酶原时间、心肌酶谱，感染性疾病筛查、肿瘤标记物、血气分析（必要时）肝胆胰脾超声、心电图、胸片超声心动、肺功能、腹部CT、MRCP（必要时）必要时鼻胆管引流或胆管支架长期医嘱：相关脏器功能的维护临时医嘱：继续完善相关检查根据检查结果确定新的检查项目相关科室会诊必要时鼻胆管引流或胆管支架长期医嘱：新的治疗措施饮食调整临时医嘱：复查血常规复查肝功、电解质复查胆道影像检查主要护理工作协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教静脉抽血、标本采集饮食指导、心理护理生命体征监测定时巡视病房止痛、降温等对症处理病情监测协助完成相关检查止痛、降温等对症处理基本生活和心理护理定时巡视病房基本生活和心理护理观察患者病情变化，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有，原因: 1. 2. 无 有，原因: 1. 2. 无 有，原因: 1. 2. 护士医师时间 年 月 日 （第 8-10天） 年 月 日（第11-12天） 年 月 日 (第13-14天，出院日)主要诊疗工作疗效观察和评估胆道影像评估中医辨证及方药调整完成病程和查房记录下一步诊疗计划复查异常化验指标对患者坚持治疗和预防复发进行宣教疗效观察和评估中医辨证及方药调整明确下一步诊疗计划复查异常化验指标向患者或其受托人交待病情、疗效、下一步诊疗计划对患者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房、确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交待出院后注意事项准备出院带药通知出院处将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 饮食调整护理级别调整治疗措施调整临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）胆道影像检查（必要时）异常脏器功能的复查长期医嘱：饮食调整护理级别调整治疗措施调整临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）胆道影像检查（必要时）异常脏器功能的复查长期医嘱：停止所有长期医嘱临时医嘱：开具出院医嘱出院带药主要护理工作基本生活和心理护理监督患者用药基本生活和心理护理监督患者用药帮助患者办理出院手续、交费等事宜领取出院带药交待出院后注意事项告知复诊时间病情变异记录无 有，原因: 1. 2. 无 有，原因: 1. 2. 无 有，原因: 1. 2. 护士签名医师签名2013年度实施中医临床路径分析及改进方案胁痛（肝胆管结石）2013年1月-2013年12月，我科共收治胁痛患者15例，符合诊断标准，并进入临床路径12人次，期中进入临床路径有其他并发症二退出路径2人次，现对实施本路径病例分析统计如下：患者男5例，女5例，年龄最大68岁，最小50岁，平均住院费用6700元，痊愈9例，好转1例；疗效优良率达97.4%。无医疗事故差错发生，中医药参与率100%，经中医综合治疗，患者明显缩短了病期，提高了治愈率；一.胁痛中医治疗难点及存在问题1患者急性起病，多伴有发热，寒战，急性期西药疗效显著；中药在稳定期发挥最用明显；但多数病人家属认为中药苦口，疗效不如西药，故少数患者违背医生医嘱，拒绝给患者服用中药；导致患者恢复较慢，预期疗效欠佳；2.患者多为老年患者，多有冠心病支气管炎等基础疾病、合并症多，病情复杂、病程较长、要做好耐心细致的护理工