髌骨骨折~电子病历模板

。录取记录年龄，种族，婚姻，国籍，现在的生活。他于2006年6月7日住院，其病史于2006年6月7日收集。病人报告了自己的病史。主要症状：创伤18小时后左膝疼痛和活动受限。当前病史：2006年6月6日晚上8: 00，患者不小心摔倒在楼梯上，左膝着地。受伤后，他感到剧烈疼痛、运动障碍和左膝肿胀。受伤没有处理后，上诉症状今天早上没有改善。病人到我院就诊，x光诊断为“左髌骨骨折”。门诊病人因“左髌骨骨折”入院。自受伤后，患者一直保持清醒，语言流利，配合体检，无心悸、气短、发热、意识不清、大小便失禁、食物和水。过去的历史：过去健康的自我报告。否认相关内科疾病的病史，否认对药物和食物过敏的病史，否认手术和输血的病史，否认肝炎和肺结核等传染病的病史。疫苗接种史未知。个人历史：出生在原籍国，被拒绝在其他地方长期居住，被拒绝接触受感染的水和毒物。戒除酒精、烟草和其他不良习惯。否认接触过艾滋病、非典和其他传染病患者。家族史：否认家族遗传病史。身体检查体温：36.8，脉搏84次/分钟，呼吸17次/分钟，血压130/80毫微克。体格检查无异常发育，营养好，思维清晰，精神好，配合好。全身皮肤和粘膜未染黄，浅表淋巴结未扩大。头部没有畸形，眼睛和面部没有水肿，巩膜没有黄色斑点，双眼瞳孔等相等的圆，有反光。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无触痛。鼻腔通气正常，副鼻窦不敏感。口角不歪斜，伸出的舌头居中，舌尖不颤抖。咽部没有充血，双侧扁桃体也没有肿胀。颈部柔软，气管居中，甲状腺不肿。胸部对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，无轻微震颤，双侧肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心前区无突起，心脏边界叩诊不大，心率为84次/分钟，节律一致。在所有瓣膜的听诊区都听不到病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝、脾不触肋下，腹部叩诊鼓响，肠鸣正常。肛门和外生殖器没有检查。四肢和脊柱经过特殊处理。矫形情况：左膝轻度肿胀，前髌骨皮肤擦伤，无破裂，前髌骨压痛()，可触及分离的骨折块，左膝屈伸受限，远端感觉及左下肢血流正常。脊柱、双上肢和右下肢未见异常。生理反射是正常的，不引起病理反射。实验室测试和特殊检查膝关节前侧位片(2006年6月7日-301医院):左髌骨粉碎性骨折，分离移位。最终诊断：初步诊断：左髌骨粉碎性骨折黄2006年6月7日2006年6月至7月病程记录，岁，汉族，已婚，外省人，现住。由于创伤后疼痛和左膝活动受限，他于2006年6月7日住院18小时。一、案例特征：1.这位54岁的老年妇女有明显的创伤史。2.临床特征：创伤后18小时左膝疼痛和活动受限。自受伤以来，患者一直清醒，语言流利，配合体检，无心悸、气短、发热、意识不清和失禁。3.体格检查：一般来说，心肺和腹部检查时没有发现异常。左膝轻度肿胀，髌前皮肤挫伤，无破裂，髌前压痛()，可触及分离骨折块，左膝屈伸受限，左下肢远端感觉和血流正常。4.钾的前部和侧面射线照片3.预后：骨折可以在解剖学上减少，但手术切口会破坏血液供应，而且长期存在骨折不愈合或延迟愈合的可能性，需要二次手术治疗。3.初步诊断：左髌骨骨折。4.诊断和治疗计划：1.要检查的项目：完成时间(1)血常规。2006年6月7日(2)凝血三项2006-6-7(3)心电图2006-6-7(4)血型2006-6-7(5)尿液和粪便常规2006-6-7(6)生物化学2006-6-72.治疗：完善的术前检查和选择性手术治疗。副主任医师xxx已经看过患者，同意上述诊断和治疗。黄2006-6-8患者一般情况良好，生命体征稳定，大便和尿液正常，饮食可接受。病人晚上无法入睡，受伤部位疼痛难忍。给予对症治疗。Xxx的临床查房指导患者做出明确的诊断，积极改进术前检查和择期手术。黄2006-6-9 xxx主任医师查房患者一般情况良好，生命体征稳定，大便和尿液正常，饮食可接受。晚上睡不着，受伤部位的疼痛给予对症治疗。Xxx的主任医师指导病人做出明确的诊断，并有手术切口治疗的指征。各种实验室检查的结果表明，没有明确的手术禁忌症，病人积极手术。黄2006年6月10日术前总结，岁，汉族，外省籍，现居。由于创伤后疼痛和左膝活动受限，他于2006年6月7日住院18小时。术前诊断：左髌骨骨折诊断依据：轻微手术名称：切开复位聚髌器内固定治疗左髌骨骨折。手术适应证和禁忌症：骨折移位明显，有切开复位内固定的适应证，所有实验室检查均无明确的手术禁忌症。术前准备：1。常规术前检查已经完成。2.手术期间和手术后可能出现的并发症已多次向患者的家属解释。家人表达了他们的理解，同意手术并签字。3.手术前准备皮肤。4.Xxx导演，表演者。操作注意事项：1。严格的无菌操作。2.轻轻、小心、彻底地操作止血。3.骨折复位应尽可能达到解剖复位。4.骨折复位应避免暴力，以避免进一步骨折。术后可能出现的并发症及预防方法：1。术后应用抗生素、术后冲洗引流、翻身、雾化吸入可有效预防肺部感染和切口感染等各种感染。2.术后继发性出血：避免损伤血管，彻底止血，引流通畅。3.水和电解质酸碱失衡：应及时审查和调整钾、钠和氯的再水化和营养支持。4.骨折移位。内固定坏了。6.骨折不愈合或延迟愈合。黄2006年6月11日术前讨论时间：2006年6月11日9:00时地点：顾义医生办公室参加人员：梁玉田主任医师、唐、郭、张群、梁湘当副主任医师、陈华主任医师、全体研究生、进修医师、扶轮医师及实习生。首先，治疗医生将报告病情和术前准备(略)。Xxx:根据患者的病史、症状、体征和影像学检查，骨折的诊断是明确的。骨折移位明显，有手术治疗的指征。常规术前检查已经完成，没有明确的手术禁忌症。计划切开复位钢板螺钉内固定。如果骨折固定牢固，排列整齐，排列整齐，可以在早期锻炼患肢的功能，具有较好的长期功能。同意Xxx医生的手术计划，并在手术前向患者家属解释患者的病情和可能出现的并发症。如果发生这种情况，病人和他的家庭成员能够理解并支持它。其他与会者没有异议。黄髌骨骨折手术谈话记录1.麻醉并发症，严重ca2.术中出现血液栓塞或脂肪栓塞、昏迷、呼吸功能障碍甚至危及生命。3.重要的血管损伤发生在手术过程中，导致失血性休克或肢体坏死导致截肢。手术中的神经损伤会不同程度地导致患肢的感觉和运动功能障碍。4.手术中重要的肌腱或韧带损伤需要修复，从而延长康复时间。或者手术后骨折不稳定，需要再次手术。5.术后出现上消化道溃疡。6.术后心肌梗塞、心力衰竭或死亡。7.术后血肿、皮肤坏死或软组织坏死导致伤口愈合延迟。8.术后出现早期或晚期感染。9.术后下肢深静脉血栓形成导致恢复期延长或其他器官栓塞，甚至生命危险。10.术后膝关节功能障碍。11.术后出现异位骨化，影响关节功能，需要手术切除。12.导致创伤性髌骨关节炎，影响患侧膝关节功能。患者已阅读并理解上述内容，同意不同意手术。患者签名：家庭成员签名：一年中的月日工作记录实施日期：2006年6月11日术前诊断：左髌骨粉碎性骨折:例左髌骨粉碎性骨折的术后诊断手术名称：切开复位钛合金聚髌器内固定治疗左髌骨粉碎性骨折举手：张群、黄、麻醉中毒：硬膜外马醉：朱卫东手术：麻醉满意后，病人取仰卧位。常规碘和酒精作业区的消毒和无菌毛巾床单的铺放。左膝前部的纵向切口长约8厘米。皮肤、皮下组织和髌前筋膜被分层切开并向两侧分开。左髌骨骨折端通过仔细的电凝止血暴露出来。髌骨粉碎性骨折。移除关节腔中的骨折端和凝固块。骨折端解剖复位，用毛巾夹临时固定。钛合金聚髌器放在冰水中打开。然后，用尖刀将近端髌骨骨折端直接连接到骨头上，形成两个开口，将远端骨折端形成三个开口，放置钛合金聚髌器进行内固定。x线检查显示骨折端排列良好，关节面平整。活动膝关节固定牢固后，用生理盐水冲洗伤口，放置引流条，逐层缝合切口，外用无菌纱布，手术结束。手术顺利，出血量100毫升，无输血，麻醉满意，病人术后返回病房。张群2006年6月至11月手术后课程记录目前，在硬膜外麻醉下，采用切开复位钛合金髌骨爪内固定治疗左髌骨粉碎性骨折。手术进展顺利，麻醉效果满意。在手术过程中，大约100毫升的血液在没有输血的情况下流失了。手术后病人回到了病房。术后常规静脉注射抗生素预防感染和对症治疗。观察生命体征和肢体外周血循环变化。黄2006-6-12/主任医师查房手术后的第一天。病人一般情况良好，没有发烧，切口疼痛。足部感觉和运动良好，足背动脉搏动正常。换药及切口引流通畅，引流物为血性渗出，引流条松动，用碘和酒精对皮肤切口进行消毒，用无菌敷料覆盖。检查x光片。黄2006年6月13日，唐主治医师查房手术后第二天。患者一般情况良好，无发热，主诉伤口疼痛缓解，伤口换药有少量血性渗出，拔除引流条，用碘和酒精对皮肤切口进行消毒，用无菌敷料对皮肤切口进行消毒。继续当前的治疗计划。黄2006-6-14手术后第三天。病人一般情况良好，没有特别的不适。伤口敷料包装良好，没有渗出。x线显示骨折复位良好，内固定位置正常。指导加强主动足部运动，防止深静脉血栓形成的发生。继续当前的治疗计划。黄2006年6月15日出院小结，岁，汉族，已婚，外省人，现住。他于2006年6月至7月住院，并于2006年6月15日出