危重急症的救治思维

资阳市雁江区人民医院 急诊科 杨 可,危重急症的救治思维,1概述,1).概念：临床危重急症（criticalemergency）是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。 2). 特点：迅如闪电，突然发生，瞬间病情即告危急。 3). 方法：急救（firstaid）则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。 4).目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其重视发病后1小时内急救和急救处理首次10分钟，即生命黄金1小时和接诊10分钟急救处理即生命白金10分钟。,典型病例,患者男性，72岁，因高血压3年，颈痛6小时到某医院急诊科就诊。患者自述3年前出现高血压，血压150/98 mmHg，反复出现胸闷、心悸，每次持续数分钟，休息后好转。曾到医院就诊，诊断为高血压病。来院就诊前1小时于晨醒时自觉颈痛、胸闷，全身不适，头晕，出冷汗，急来医院急诊。分诊护士测血压79/50mmHg，心率90次/分，考虑落枕，引导到外科诊室就诊。外科医生测血压79/50mmHg，仍考虑为落枕，给予颈椎正侧斜位片、胸片、心电图检查。40分钟后颈椎片为退形性变，胸片心肺未见异常，此时病人行走不便，当班医生考虑为缺血性脑病，急请神经内科会诊，神经内科会诊意见即行CT检查。CT检查结果颅内未见异常。病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓，外科当班医生急请急诊内科医生会诊，急将病人送入急救室进行 抢救，20分钟后患者呼吸心跳停止，复苏2小时30分钟未能成功。,思考问题：,1.此病例的主要诊断是什么？2.首诊医师、护士的处理存在什么问题？3.当您是首诊医师、护士时，您会如何处理？,急救医 学 内 涵,治 疗,评 估,处 理,预 防,判断、救治急危重症、创伤,急救医学核心,诊 断,急危重症患者特点,心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持,病情垂危已不能搬动、转运,只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗,其他专科难以收住院的危重患者,急诊危重症患者特点,急救诊断思维与决策,临床诊断思维形成,专注寻找证据,重视生命体征,正确判读危值,辅助检查精准,确定有生命危险病人途径,主诉症状完全准确的生命体征对病人望、触、叩、听危急值的界定B超、X线、CT,早期预警评分（Early warning score,EWS),对患者意识、SBP、RR、T、 P、五项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置,患者病情轻重缓急分5类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,2.接诊与首诊处理 危重急症的急救，处处存在灵活性，需要急诊医师在病情危急、环境又差的条件下进行处理，应根据实际病情作出去伪存真的分析，施行最有效最快捷的急救处理，其原则如下：,1 )首先判断病人是否有危及生命的情况 急救学，它强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断，而重点在于注意其潜在的病理生理改变，以及疾病动态发展的后果，考虑如何预防不良后果的发生及对策。优先处理病人当前最急救问题,强调时效观念, 先处理危及生命及最严重的情况,2)立即稳定危及生命的情况 对危及生命的情况，必须立即进行直接干预和处理，以使病情稳定，对预期可能会演变为危及生命的情况也必须干预。急救学十分重视严密监测危重病的病情变化，并随时采取有效的急救处理。急救强调时效观念，更强调首先处理危及生命及最为严重的情况。,3).进行重要生命体征监测： 神志、呼吸、心电、血压及急诊生化4).去伪存真，全面分析急救时急诊医师应从危重病人的主诉，阳性及阴性体征和辅助检查结果中，找出产生危重病症的主要茅盾，但切记不应为假的现象和检查的误差所迷糊，头脑应清醒，要进行全面分析。,5)选择辅助检查要有针对性和时限性。6)对病情的估计要实事求是:向病人或家属交待病情应留有余地。7)急救工作应与其他科室医师充分合作。急救中加强科与科、医师与医师之间的合作，有关问题进行必要的紧急会诊，有利于解决急救中疑难问题。,8).掌握危急值,危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。,临床常用危急值(一),临床常用危急值(二）,临床常用危急值（三）,临床常用危急值（四）,3、善于从常见症状识别危重急症,1）急性头痛2）急性胸痛3）急性腹痛4）急性呼吸困难5）乏力6）晕厥7）高热,胸痛,原因在急诊难以确定1.有些疾病会影响脏器导致胸痛2.疼痛程度不能证明危及生命严重程度3.疼痛部位与发生疾病部位不一致4.阳性体征、实验室检查、X线在急诊室 帮助不大5.可能不是一种病,胸痛严重的临床问题,胸痛或胸部不适占急诊20-30急诊室的AMI被误诊者近期死亡率为25%无生命危险的非心源性胸痛误诊为高危胸痛被诊断为低危胸痛的6%是AMI或其他心血管事件,易误诊、危险高、费用大,急诊常见的高危胸痛,急性冠脉综合征（UAP、AMI）主动脉夹层肺栓塞张力性气胸心包填塞,高危病人的特征,症状：持续、进行性胸痛；呼吸困难；出冷汗；压榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部，放射性胸痛呼吸：呼吸超过24次/min，呼吸困难，使用辅助呼吸肌神志：清醒水平降低循环：心率（40或100次/min）；血压（收缩压100或200mmHg）；四肢冰冷；静脉压增高心电图：ST段抬高/压低，由于心律失常、传导紊乱或高度房室传导阻滞、室速等不能诊断血氧饱和度：90%,急性心肌梗死,疼痛较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变,急性心肌梗死,急性心肌梗死急诊处理:吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,主动脉夹层,是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙,主动脉夹层,分型,主动脉夹层,多有高血压和动脉粥样硬化病史突发性撕裂样疼痛，疼痛向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部 神经局灶性病变A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死血管迷走样反应，休克死亡率高，不治疗者早期死亡率每小时达1%,主动脉夹层,体格检查休克样表现，或血压常正常/升高搏动性肿块、杂音两臂血压差别急腹症症状或神经系统体征,主动脉夹层,辅助检查X线：纵隔或主动脉影增宽，有搏动UCG CT、磁共振（MRI)主动脉造影，诊断的准确率,主动脉瘤（巨大），气管右移,主动脉夹层的处理,镇静、镇痛： 吗啡控制血压： 硝普钠控制心率： 受体阻滞剂介入与外科治疗：主动脉近端（Debakey 型和型）：手术Debakey 型：介入,低危胸痛,消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛, 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等带状疱疹精神因素：恐惧、抑郁,急性腹痛,炎症性疾病：急性胆囊炎、梗阻性胆管炎、胰腺 炎、阑尾炎、 空腔脏器穿孔 ： 胃十二肠穿孔、肠穿孔、 梗阻与绞窄性疾病 ：胆石症、肠梗阻、脏器的扭转扭 , 腹腔脏器破裂出血性疾病： 外伤、肿瘤、炎症所致 腹腔血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤 其它： AMI、肺炎、心包炎、铊铅中毒、卟 啉病、糖尿病酮症酸中毒,晕厥,晕厥是突然的、短暂的意识丧失，伴有不能自控的体位中枢神经系统功能不全（Head）心脏泵功能不足（Heart） 血管张力或血容量的丧失（Vessels),Head,H 低氧、低血糖（Hypoxia, Hypoglycemia)E 癫痫（Epilepsy）A 焦虑（Anxiety）D 脑干功能不全（Dysfunction of brain stem),Heart,H: 心脏骤停（Heart attack)E：肺栓塞（Embolism of pulmonary artery)A：主动脉梗阻（Aortic obstruction)R: 心律失常（Rhythm disturbance)T: 室性心动过速（Tachycardia ventricular),Vessels,V: 血管迷走性（Vasovagal）E: 异位妊娠（低血容量性）（Ecotopic pregnancy)S: 情境（Situational）S: 颈动脉窦敏感（Carotid sinus sensitivity)L: 全身血管阻力下降（Low systemic vascular)S: 锁骨下动脉窃血（Subclavian steal),4.熟悉危重急症的主要病种与急救要点,1)心搏，呼吸骤停是临床中最严重最危险的急症 及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏存活率，减少死亡率和致残率。,1.及时正确诊断心搏呼吸骤停；2.及时有效地徒手心肺复苏；3.及时正确的电击除颤；4.及时有效地进入高级生命支持；5.积极防治复苏后综合症。,生 存 链,基本生命支持（basic life support，BLS）包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、DBLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节,A(airway) 开放气道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按压 D(defibrillation) 电除颤,胸外按压:人工呼吸,D Defibrillation（除颤）,电击除颤,双向波与单相波除颤效果比较,结论：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200）。,2)休克 休克病人的早期诊断，尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效的纠正休克可降低死亡率。,休克的种类,1）过敏性休克2）创伤性休克3）心源性休克4）低血容量性休克5）脓毒性休克6）神经源性休克,3)多发创伤 及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，就可防止发生休克、感染和严重的并发症。,多发伤的救治顺序,原则：全面、准确、轻重缓急。1）保持呼吸道通畅是首要任务；2）快速控制显性出血，维持有效循环；3）注意神志变化，及时发现颅内高压症，及时处理。,创伤与失血性休克的救治,1、了解创伤病人死亡呈山峰值分布A 即刻死亡：占50%，多为院外，主要死于大脑、脑干、脊髓外伤，心脏或大血管破裂及气道堵塞。B 早期死亡是第二个死亡高峰，约30%，多发于 创伤后数分钟或数小时，死因多为颅内、胸部或腹部大出血。C 后期死亡的原因多为感染，脓毒血症和MODS。,2、时间就是生命与功能;多发伤救治成功的关键是伤后1h的黄金时间和白金10分钟接诊与处理;严密的监护及有效的救治。,3、迅速建立救治生命的绿色通道4、用好控制外科学,失血性休克救治进展经典复苏策略的潜在危害,在出血未被有效控制的情况下，经典复苏将导致：加重持续出血，降低氧输送。提升血压使血栓被冲开，造成血管再度出血。造成血液稀释，使血液丧失凝血功能。大量输入液体造成低体温。形成“死亡三角”,酸中毒,低温,凝血障碍,死亡三角,根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。 使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压， permissive hypotension）。 在止血手术前开始进行完全复苏。此被称作“treat and run”,结论,经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的。早期复苏应尽可能采取“低度干预”的策略。晶、胶体复苏各有优、缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。新复苏方法可用于战场救治。“低度干预”需要发展新型复苏药物。新复苏方法对远期预后影响尚有待评价。应使参与早期急救人员清楚了解上述复苏理念的变化。,4)心血管急症 如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血压危象等，若能及时诊断和有效的处理，对病人预后的改善十分重要。,重视致命性心律失常的处理,1）II、III度房室传导阻滞2）频发室性早搏3）室颤4）快速房颤5）室上性心动过速,致命性心律失常,可以导致心脏骤停的严重心律失常,室性心动过速,三度房室阻滞,5)呼吸系统急症 急性呼吸困难早期认识与及早明确病因即时的正确处理是稳定病人生命的关键.,临床特点,临 床,表现,呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸,体位改变 端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,临床特点,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助检 查,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,呼吸困难,吸气性呼吸困难：上气道梗阻、“三凹征” （伴吸气性喉鸣）、喉炎、 白喉、咽后壁脓肿、喉痉 挛、气道异物或气道受压呼气性呼气困难：支气管哮喘、喘息性气管 炎,注意区别呼吸困难,1）肺源性呼吸困难2）心源性呼吸困难3）中毒性呼吸困难4）神经精神性呼吸困难5）血液性呼吸困难,6)神经系统急症 脑血管意外是急救中死亡率最高的危象症，在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一。,7)消化系统急症 消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的女性宫外孕破裂出血等诊断要及时。8)内分泌急症 除糖尿病、酮性酸中毒，各种危象等及时救治，尤其是糖尿病病人的低血糖须警惕。,是一个需多科参加鉴别诊断的危象急症，要重视急性中毒、脑血管急症和头颅外伤及肿物所致的昏迷的快速诊断与救治。,9)昏迷,注意辨别：,肝性脑病；肺性脑病；糖尿病性昏迷：高渗综合症、酸中毒、低血糖；颅性昏迷：颅脑损伤、颅内炎症、颅内急性血管病变；危 象：高血压危象、肾上腺功能减退危象、甲功减退危象、甲亢危象、垂体危象、重症肌无力危象。,5、用好危重急症诊断原则1).接诊危重急症：首先是评估生命体征状态。2).注重病情判断原则：频死，即时有生命危险；致命性与非致命性；重轻；器质性功能性,3). 诊断方法：简要紧急病史收集：询问要快而准确；有针对性的体查：体格检查应重点放在与主诉相关的系统与部位；必要的辅助检查要突出重点针对性强且有时效性。,1、保持呼吸道通畅，有效供氧2、维护心脏功能，保持有效循环3、防治肾功能衰竭4、防治脑水肿，保护脑细胞5、积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防 治危重病症恶化的关键6、预防肝功能衰竭7、调整水电解质、酸碱平衡8、合理使用抗生素9.注意营养支持10.危重病症 高血糖与胰岛素强化,6、用好危重病急症的抢救措施,( 1)用好危重病急症的抢救5措施,1、保持呼吸道通畅，有效供氧2、维护心脏功能，保持有效循环3、防治肾功能衰竭4、防治脑水肿，保护脑细胞5、积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防 治危重病症恶化的关键,治疗的思维与决策,1. 评估治疗给病人带来的好处和潜在的风险 “不战而屈人之兵”2. 急危重病危及生命，应用“扼制理论”3. 老年多个脏器不全，抓主要矛盾，采用“和风细雨”滴定性治疗4. 处理危急重病举轻若重,治疗的思维与决策,5. 诊断不明或没有把握时，选择“中性”治疗决策6. 重视治疗反馈作用7. 对指南的理解与应用8. 预后评估预见性及时沟通与交流, 抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解 主要矛盾不突出时：尽量趋利避害，获最大利益 将风险降至最低,治疗的思维与决策原则,（二）处理好救治中八大问题,1、血管收缩剂与扩张剂2、止血剂与抗凝剂3、高渗与低渗：如：高血糖、高血钠、高血氯5%GS+大剂量胰岛素。低蛋白、低血钠、低血氯高渗盐水、白蛋白、血浆+利尿剂。,4、高钾与低钾 处理低钾时注意镁的变化处理高钾时注意补钙、钠和胰岛素5、胃肠黏膜的保护：活血化瘀与制酸剂的应用6、胶体（白蛋白、血浆）与晶体的合理应用7、抗生素与抗真菌药8、肠内营养与肠外营养,7.记住作用广泛的急救药物,（1）纳络酮（2）乌司他丁（3）糖皮质激素（4）中药制剂：血必净、丹参注 射液、参附注射液 、生脉注射液,（1）乌司他丁(UTI） UTI是从人的尿液中提取精致而成的糖蛋白，能抑制胰蛋白酶、靡蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G等多种水解酶的活性。UTI分子中还具有与细胞膜受体识别和结合的位点。,UTI 的药理作用 1、抑制过度的炎症反应 2、改善循环与器官灌注 3、对组织器官的保护作用： A 保护心肌细胞，减轻缺血再灌注损伤 B 保护脑细胞，减少脑细胞凋亡 C 保护肺脏，维持呼吸功能 D 保护肾脏，维持肾小管和肾小球的功能 E 保护肝脏，抑制转氨酶升高 F 保护肠黏膜屏障，减少肠道细菌移位 G 对免疫功能的影响,UTI 的临床应用1.全身炎症反应综合征（SIRS）、多 器官功能障碍综合征（MODS）。2.脓毒症3.休克4.弥散性血管内凝血（DIC）5.多发伤6.器官移植7.重症急性胰腺炎,（2）纳络酮 纳络酮化学结构与吗啡极为相似，是阿片受体的纯拮抗剂，能阻滞内啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤一脑、心、肺、