分水岭脑梗死和CT模板

2018年2月13日9时55分,分水岭脑梗死和CT模板Watershed infarcts and CT templates,曲 辉Neurological department,Beijing Tiantan Hospitalno copy,2018年2月13日9时55分,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,2018年2月13日9时55分,分水岭脑梗死,发生在2条或3条脑动脉末梢交接区域的脑梗死，可以发生在脑表面和深部的实质区 。占脑梗死10%。,2018年2月13日9时55分,影像学研究表明: 在严重的颈内动脉疾病（狭窄或闭塞），脑分水岭梗死的发生率为19%-64%。,Momjian-Mayor I, et al. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies. Stroke. 2005 Mar;36(3):567-77.,2018年2月13日9时55分,分型,皮质型(CWS)：ACA, MCA, and PCA皮层支之间.内分水岭 (IWS)：在侧脑室上方或沿侧脑室的白质区，是MCA的皮层支和深穿支之间，或MCA和ACA浅穿支之间。,2018年2月13日9时55分,distribution,内分水岭Internal/Subcortical外分水岭External/Superficial前Anterior后Posterior混合Multiple,2018年2月13日9时55分,2018年2月13日9时55分,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型,图A示 1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区； 3：大脑后动脉供血区。图B示脑内分水岭区（箭头）。,A B,2018年2月13日9时55分,急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型,2018年2月13日9时55分,ICA 狭窄是栓子的来源ICA 狭窄导致血液动力学下降 ICA 两者同时作用.,Invest Radiol 2004;39: 462469,ICA stenosis is assumed to cause 20% of all strokes,2018年2月13日9时55分,大脑中动脉狭窄,栓塞,血液动力学,ICW,CWS,PA开口,低灌注,CWS,2018年2月13日9时55分,内分水岭病理生理,CSO infarcts are specific and sensitive for the presence of hemodynamic impairment.ICA disease are related to hemodynamic impairment applies specifically to the CSO.Stroke. 1997;28:354357,2018年2月13日9时55分,内分水岭梗死是症状性颈内动脉疾患严重狭窄的标志。Stroke.2000;31:631-636,2018年2月13日9时55分,外分水岭病理生理,14个研究：TCD、PET、MRI-perfusion等血液动力学的异常更多影响的是前分水岭区。血管重建后可以完全或部分改善血液动力学异常。,2018年2月13日9时55分,CWS和IWS病理生理比较,4 个研究：CWS和IWS可能存在绝对不同的机制，IWS更多的提示血液动力学异常，而CWS相对要差。严重的血液动力学的异常可同时影响CWS和IWS，但绝对不会单独出现CWS。J Nucl Med. 1997;38:15561562.,2018年2月13日9时55分,2018年2月13日9时55分,女患， 74岁，有高血压病史20余年;突发左侧肢体活动不灵活1天.MRA示右MCA M1段主干闭塞(箭头)，右大脑后动脉起始处高度狭窄(箭头)。,后分水岭梗塞,2018年2月13日9时55分,女患，72岁，HT和DM病史多年；急性起病，临床表现为运动性轻偏瘫。,内分水岭梗塞,2018年2月13日9时55分,男，53岁，急性发病，记忆力下降和轻度言语困难, 右侧肢体轻瘫。,内分水岭梗死,050301,2018年2月13日9时55分,2018年2月13日9时55分,Common etiologies,系统性低血压近心端血管堵塞或狭窄动脉夹层微栓子 侧枝血流 脑血管的代偿储备高凝状态,2018年2月13日9时55分,低血压双侧多灶脑分水岭梗死,2018年2月13日9时55分,A B C,RCA、LCA、VA造影基本正常，未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。,2018年2月13日9时55分,嗜伊红细胞增多症,16y,M，发热，意识障碍。白细胞77.4 * 109/L,嗜酸粒细胞55.3 * 109/L，Neurology 70 January 1, 2008,2018年2月13日9时55分,动脉夹层,47Y，m，突发左侧肢体无力半意识障碍，伴言语不利。高血压逐渐到低血压80/60mmHg双侧分水岭梗死。,2018年2月13日9时55分,侧枝循环collateral flow,Extracranial arterial collateral circulation,Intracranial arterial collateral circulation,2018年2月13日9时55分,侧枝循环patterns of collateral flow,2018年2月13日9时55分,脑分水岭梗死的临床表现,年龄：各年龄组，60岁以上居多。可有体位变化或血压降低和血容量不足诱因或原因。特征：常急性起病，多数神经功能缺损的程度较轻，一般无意识障碍，常有刻板、频繁、相对短暂TIA，常逐渐加重；神经体征与影像存在差距。,2018年2月13日9时55分,脑分水岭梗死的诊断,中老年，急性起病。多有高血压动脉硬化病史。可有血压低或血容量不足的症状，或同时有休克、严重脱水或过度降 压等引起血压降低的原发病。神经功能缺损的症状或体征相对较轻。临床确诊依赖脑MRI (超早期需依赖DWI) 或CT、 DSA 。,2018年2月13日9时55分,检查,CT：普通 ，CT 灌注 ， CTAMRI：PWI，DWI，MRADSASPECTPET超声：TCD、颈部血管B超,2018年2月13日9时55分,影像形态,点串珠索条状楔形,2018年2月13日9时55分,点状dot,2018年2月13日9时55分,串珠样rosary-like pattern,The rosary-like pattern as typical for the presence of hemodynamic compromise.Stroke. 1997;28:354357.Small individual lesions arranged in a linear pattern would therefore result fromsuch uneven perfusion.,2018年2月13日9时55分,索条状linear pattern,F，67岁，突发右侧肢体瘫12H。,2018年2月13日9时55分,楔形Wedge-shaped,M，左侧颈内动脉闭塞，ct示左侧前分水岭梗死。,2018年2月13日9时55分,DWI 探测急性缺血早期缺血损伤相关水分子自身扩散的改变，ADC、B1000等。 PWI 通过计算MTT、rCBF、CBV确定脑组织低灌注。,2018年2月13日9时55分,Pattern 1: 正常灌注,Stroke. 2000;31:1090-1096.,2018年2月13日9时55分,Pattern 2: DWI=PWI,Stroke. 2000;31:1090-1096.,2018年2月13日9时55分,Pattern 3: PWIDWI,Stroke. 2000;31:1090-1096.,2018年2月13日9时55分,DWI and ADC,2018年2月13日9时55分,SPECT,F，69岁，RMCA闭塞. A, MRI 无梗死. B, MRA RMCA闭塞. C, SPECT 提示CBF下降，ACZ激发后提示右侧大脑半球血管反应减低 D, PET 提示右侧半球OEF和CBV增加,SPECT,PET,2018年2月13日9时55分,CT 灌注成像,2018年2月13日9时55分,CT templates,CT损伤分成3类：穿支动脉梗死 (PAI)、 内分水岭梗死 (IBI)、皮层梗死（包括流域或分水岭梗死）。PAI ：是指深穿支(基底节、内囊和丘脑区域)和表浅穿支（半卵圆和外囊）血管区域内的低密度改变。IBI：指内分水岭血管区域内的低密度，深穿支与表浅穿支之间，二者将梗死灶基本等分。,2018年2月13日9时55分,Stroke 2000;31:631-636.,2018年2月13日9时55分,Stroke 2000;31:631-636.,2018年2月13日9时55分,Stroke 2000;31:631-636.,2018年2月13日9时55分,模板在该研究中用来区分皮层梗死（包括流域或分水岭梗死） 、IBI 和 PAI 。CT扫描显示的皮层下梗死，IBI与严重的颈内动脉狭窄相关， IBI 患者严重ICA狭窄(70% to 99%) 是PAI患者的2.3 倍。,Stroke 2000;31:631-636.,2018年2月13日9时55分,血管变异vascular variability,J Neurosurg 77: 927940,A,侧脑室水平; B,基底神经节水平; C,丘脑水平。,2018年2月13日9时55分,J Neurosurg 77: 927940,2018年2月13日9时55分,J Neurosurg 77: 927940,2018年2月13日9时55分,J Neurosurg 77: 927940,2018年2月13日9时55分,CT模板CT templates,2018年2月13日9时55分,CT模板CT templates,2018年2月13日9时55分,CT模板CT templates,2018年2月13日9时55分,Case,50岁，男，右侧肢体瘫14个月，加重2月，ct示左半球分水岭梗死。,2018年2月13日9时55分,Case（con),DSA示：第一次卒中：右侧ICA狭窄50%。第二次卒中：右侧ICA狭窄80%。,2018年2月13日9时55分,Case(con),DSA：左侧大脑ACA、MCA由左侧颈内动脉系统供血。,2018年2月13日9时55分,Case (con),SPECT 显示血流储备：乙酰唑胺激发试验前后CBF。,第一次卒中,第二次卒中,外科手术后,2018年2月13日9时55分,2018年2月13日9时55分,脑分水岭梗死的治疗,脑梗死的一般治疗积极治疗引起血压降低的原发病病因治疗最为重要： 治疗休克、 纠正低血压、 治疗心脏病 介入或手术治疗脑动脉（包括颅内外动脉）狭窄,2018年2月13日9时55分,脑分水岭梗死的预后,脑分水岭梗死的预后大多良好，少数病程呈进展性，主要与脑低灌注未能及时缓解有关，如低血压未及时纠正，颅内段或颅外段脑动脉狭窄未能解除，或脑动脉闭塞又没有良好的侧枝循环。,2018年2月13日9时55分,患者封*，男，32岁，主因“左侧肢体无力5天”入院。.查体：BP：140/85mmHg（右），130/85mmHg（左），神清语利，左侧中枢性面瘫，伸舌稍左偏，右侧肢体肌力、肌张力正常，