医疗机构处方点评与合理用药

医疗机构处方点评及合理用药,九江学院附属医院药学部副主任 张华锋,医疗机构药品治疗风险,合理用药评价,处方点评实践,处方点评制度与合理用药,主要内容,一 处方点评制度与合理用药,目的-规范医院处方点评工作，提高处方质量 促进合理用药，保障医疗安全,医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药及时干预,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,医院处方点评管理规范（试行） 卫医管发2010 28号,分析医疗机构药品使用水平了解用药不当所造成的危害描述影响临床用药决策过程的因素识别可能影响处方者和患者的因素讨论特定的用药问题,目 的,药品调剂后的应用评价医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分解决处方质量问题，更主要是解决合理用药问题发现存在问题，关注潜在的问题提高临床药物治疗水平，促进合理用药,意 义,WHO呼吁： 尽快建立有效的监控体系 监测和促进药物合理应用 卫生部提出： 完善处方点评和不当处方公示制度 2012年卫生工作要点-卫办发20128号 （2012-02-02 ） 处方点评-促进临床药物合理应用的过程,处方点评与合理用药,合理用药-医疗质量管理的重要组成部分,合理用药-评价医院医疗质量管理指标之一,合理用药-起源于合理治疗学 倡导以当代系统的医药学知识和理论指导实施治疗 涵 义-随着社会、经济和科学的整体进步不断演变 包括- 从用药安全性、有效性等方面评价防病治病效果 从社会、经济等方面评价其合理性目的-以获得最大的社会、经济效益,合理用药评价,生物药剂学,药代动力学,药效动力学,治疗学,吸收进入体内,与受体结合发挥药理作用,到达作用部位有效浓度,对病变部位病生理过程产生影响转变为治疗效应,选择药物、确定剂量、剂型、给药途径，直至纠正疾病状态的全过程,药物治疗过程,安全-药物治疗的效果-风险比，临床要求药物治疗获得最 大治疗效果，而承受最小风险,有效-指药物产生预期的效果,经济-尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗 效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系,适当-体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物 选择及药物剂量、疗程、给药途径等,WHO定义：患者能够得到适合于他们的临床需要和符合个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）,内罗毕国际合理用药专家会议,1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效,对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。,WHO提出合理用药的标准（1987）,正确的药物恰当的适应症恰当的药品(效力、安全、费用、适合)恰当的剂量、给药途径和疗程无禁忌症正确配药，包括恰当的患者信息患者对治疗的依从性,合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品， 考虑足够的疗程而给予个体化的剂量， 并且对患者及其社会具有最低的成本。 WHO conference of experts, Nairobi 1985,医 生,药 师,医生处方-适合患者个体的临床需求 选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法 了解药品的生物利用度和药代动力学特性,审核、调剂处方，确保安全用药,护 士,正确执行医嘱,患 者,良好的依从性,要求,-应用不安全药物-药物使用方法不当 （风险治疗作用）,抗菌药物不合理应用（过度使用或剂量、疗程不足） 激素滥用 输液的过度使用 过分依赖注射给药途径 大处方，多药合用,不合理用药,全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,不合理用药的后果,临床后果,治疗延误，失败，不良反应加重， 导致药源性疾病,合理用药评价,合理用药不是绝对标准,合理用药是相对标准 （没有统一的标准、方法、模式、计量指标和统一检验尺度）绝对的合理用药难以达到，一般所指的合理用药只是相对的临床用药千变万化个体化用药、新进展、同病异治、异病同治等,To the Right patient Give the Right drug At the Right time,合理用药（5R）,In the Right doseBy the Right route,审方依据：说明书、临床用药须知、其他权威 参考书及文献 -对不合理用药进行实时分析、评价，干预,处方审核,药物合理应用评价方法,评估用药的科学性和合理性药品调剂后的应用评价，不同于处方审核建立对不合理用药的监测、制约和干预机制利用信息化手段动态监控,处方点评,合理用药的管理,系统工程,医生,护士,患者教育,临床检验和检查,医院职能管理部门,药师,医院各专业医务人员共同参与,建立临床药师制开展处方点评和 不合理用药干预药师审查处方， 保证用药适宜性,一品双规、通用名处方基本药品供应目录 和处方集超适应症、超说明书 用药的管理其他-,二 医疗机构药品治疗风险,已知风险(ADR),药品治疗风险来 源,用药错误（ME）,-无法避免的-可以避免的,损伤致残 或死亡,药品缺陷假药劣药药品质量问题,可预防的风险无法避免的风险,潜在风险未知风险,医疗机构用药风险及防范,药品治疗风险的来源,开处方,调剂,给药,患者依从性,监测,护师,医生,药师,患者,ADR,治疗风险可发生在患者用药的任意环节（医生、护士、药师、患者）,医疗机构潜在用药风险,非试验人群用药,超适应症或超说明书用药,高危药品的管控,中药的安全性,药品质量安全,使用“药品未注册用法”应具备的条件,经医院药事管理委员会及伦理委员会批准,保护患者的知情权,无合理的替代药品,用药目的不是试验研究,有合理的医学实践证据,用药差错防范措施,建立持续的质量改进和审查制度,医院管理者,医院药事管理与治疗学委员会行使职责负责制定医院药物评价、筛选和药物使用政策制定医院处方集,制定药物使用评价（DUE）系统-重点包括（抗生素、抗肿瘤和心血管药物）和注射剂（钾制品、麻醉药品、肝素、硫酸镁、胰岛素等）,有1%的住院患者经历由医疗管理差错造成恶性事件,用药差错防范措施,处方者（医生）,掌握最新知识动态；处理非典型和罕见病例时，查找资料很关键,开具新处方前- 评估患者的整体情况和审核目前在用药物， 确定可能发生的情况、药物相互作用、ADR等,用药差错防范措施,药 师,出现调配差错的原因：医生处方不规范药品外包装相似（形似或音似易混）药师主观因素-审核把关不严,JCI（国际医疗机构认证委员会）建议：将读音和外观相似药品进行归类，建立目录尽量确保相似药品摆放尽可能分开高危药品的管理和摆放,调配差错是用药差错的重要环节,用药差错防范措施,核对所有用药医嘱并在用药前确认患者的身份,护 士,检查患者用药（在预期疗效、重复治疗和可能的药物相互作用方面）,如果患者的单位剂量过大（如多片/粒、2瓶等）应检查医嘱是否属实，必要时咨询医师和药师,尽量确保患者按时给药,用药差错防范监管,对用药差错严重性和可能原因进行评估 并提出预防建议,建立用药差错监测及质量持续改进项目,建立用药差错报告程序,规避医疗风险,最大限度保证患者用药安全,建立处方点评制度,对不合理用药进行干预,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行） ,不合理处方点评指南,专项点评指南（12个）,主要结构,技术规范处方点评指南,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行） ,处方点评的组织管理,医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会,医疗管理部门,领导,处方点评工作小组,处方点评专家组,审核、建议,药学部门,监督改进公布结果,北京市医院处方点评实施细则（暂行）,实施,处方点评工作,责任部门： 处方点评专家组（医院）-提供专业技术咨询 处方点评工作小组（药学部）-具体负责处方点评工作,人员资质： 处方点评专家组-医院药学、临床医学、临床微生物学、 医疗管理等多学科专家 处方点评工作小组- (1)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； (2)具备相应的专业技术任职资格 二级以上医院：中级以上 其他医院：药师以上,处方点评的组织管理,依据：相关法律、法规、规章和技术规范,内容：评价处方书写的规范性 评价药物临床使用的适宜性 用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、 药物相互作用、配伍禁忌等,目的：分析医疗机构药品使用水平，发现存在或潜在问题， 描述影响临床用药决策、影响处方者和患者的因素 制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用,处方点评内容,医师处方,药师审核、发药,点评小组点评,处方点评目的,结果影响,检测医师处方质量、药师审方质量；阶段了解医院用药现状和趋势；制定改进措施、促进合理用药。,最终目的： 改进医师处方质量，加强并提高药师审方力度及能力， 加强事前干预力度，保障用药安全。,关注：用药的安全性、有效性、经济性、适当性 -不规范处方；用药不适宜处方；超常预警处方,监管难题：处方点评无统一标准，不能有效地评价处方质量 -急需建立处方质量管理的技术标准与规范 规范处方点评方法 药师审核处方能力限制 -药学人员点评临床医生处方，制度本身存在缺陷 检查存在随意性、主观性因素,处方点评相关问题,处方点评-合理处方 不合理处方-不规范处方 用药不适宜处方 超常处方,点评方法： 门急诊处方：随机抽取处方，照处方点评工作表点评 病区医嘱：综合点评，点评表格自定,三级以上医院：专项处方点评 针对特定药物或治疗特定疾病的药物,处方点评的实施,处方点评原则-科学、公正、务实要求：书面记录完整、准确； 点评结果通报科室和当事人； 不合理处方及时通知医疗管理部门和药学部。,医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 门急诊处方：总处方量的1，且每月不少于100张病区医嘱单：不少于1%，且每月点评出院病历不少于30份 （按出院病历数计）,处方点评的实施,处方点评结果,合理处方不合理处方不规范处方用药不适宜处方超常处方 1.无适应证用药2.无正当理由开具高价药3.无正当理由超说明书用药4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,处方点评结果,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,处方点评结果,不规范处方,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,处方点评结果,无适应证用药,开具高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,超常处方,处方点评结果,无适应证用药、超适应证用药无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养、类切口手术预防用药使用含酶抑剂的内酰胺类或氨基糖苷类药物无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药，骨折后使用马栗种子提取物片+脉络疏通颗粒+三七伤药胶囊/跌打七厘片无正当理由重复用药预防疼痛同时开具盐酸曲马多缓释片+氨酚羟考酮片,北京市医院处方点评实施细则（暂行）,常见超常处方,现阶段行政干预更有效；技术干预比行政干预更重要,超常预警与干预,用药分析/评价评价、点评医师用药方案实施临床路径，关注合理用药效果追踪,技术干预,对重点或突出的不合理用药问题进行公示对医师用药情况进行分析评价，结果纳入医疗 质量考核体系监督管理、培训,抗菌药物、激素、肿瘤辅助治疗药物、血液制品、中药注射剂、单独使用的静脉营养制剂、超说明书用药等,重点监控,超常预警与干预,门诊处方检查监控系统住院病人用药监控系统药品比例监控系统等,信息化手段,动态监控,审核处方-药师基本职责,参与临床用药工作发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题审核处方（医嘱）合理性，提出调整用药建议发现、纠正用药失（错）误提供药学信息服务（患者和医护人员）宣讲合理用药有关知识用药教育和用药指导，提升患者用药依从性,处方审核药师对医师处方干预的最直接体现,处方审核内容,（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。,（1）处方点评流程,处方点评的具体步骤,平均每张处方用药品种数； 抗菌药使用百分率；注射剂使用百分率；血液制品使用百分率；激素使用百分率；国家基本药物占处方用药的百分率；药品通用名占处方用药的百分率；平均每张处方金额。,（4）处方点评统计指标,（6）重点关注药物点评范围,抗菌药物：依据中华人民共和国药典-临床用药须知收录品种（不含结核病、麻风病用药），限口服与注射剂型；中药注射剂：批准文号以“国药准字Z”开头；血液制品：依据中华人民共和国药典-临床用药须知收录品种；激素：依据世界卫生组织药物统计方法学合作中心编制的药品的解剖学 治疗学 化学分类索引及规定日剂量收录糖皮质激素品种，限口服与注射剂型。,重点关注药物点评范围,抗菌药物,血液制品,激素,中药注射剂点评范围：批准文号：以“国药准字Z”开头；根据国家药监局2007年8月发布的关于开展注射剂类药品生产工艺和处方核查工作的通知中“部分中药注射剂高风险品种46种，中风险中药注射剂20种，低风险中药注射剂4种：,北京市医院处方点评实施细则（暂行）,（7）数据填报表格（可分项目评价或综合评价）,工作表处方干预登记表处方点评工作表病历用药点评工作表,统计表处方及用药基本信息统计表不合理处方统计表病历用药点评统计表,（7）数据填报表格-统计表,用药情况统计表,处方点评工作流程按标准取样按规范评价定时报送数据定期反馈信息 持续改进,医疗机构,每月点评、报送,每3月召开季度会议反馈,处方点评组,比较分析每月点评结果，评估改进程度,审方难点,药品超说明书用法处方管理办法-特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名药品与临床诊断不符处方管理办法第六条 处方书写应当符合下列规则：（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断处方用药与临床诊断的不相符 （隐私？对症治疗如何判定？等等）,处方评价表,运用大数据原则，对同类医院进行测量，找出合理用药的中位数了解本医疗机构合理用药水平在本地区所处的位置卫生行政管理部门可在医院管理评价中使用处方点评的指标及结果在一个医院可以发现某位医师是否有偏离中位数的情况,特点,对一个城市、一个医院的合理用药、处方管理、费用控制等情况实施综合评价对医生个体处方行为进行评价,作用,专项处方点评,点评要点：熟悉标准治疗指南（STG）,掌握药物治疗管理策略, 实现药物治疗达标的目的目的：及时了解当前本医疗机构各类药物的应用模式， 提高合理用药水平,促进药物治疗管理。,专项点评,对某种疾病或某类药物使用情况的处方点评,激素TPN抗菌药物其他,围手术期肿瘤患者超说明书用药,国家基本药物