修改急诊胸痛的诊断思路

,急诊胸痛的诊断思路,急诊常见的高危胸痛,高危缺血性疼痛：急性冠脉综合征高危非缺血性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,2/13/2018,2/13/2018,2009年北京急诊胸痛注册研究,急诊患者入选病例：5666例胸痛患者站入选病例：4%,2/13/2018,其他：院外死亡、再次入院和失访等可能为漏误诊的情况,2/13/2018,目前我国ACS治疗存在的不足,一、患者求治延迟明显二、诊断流程不规范三、治疗欠规范 四、ACS患者临床预后差,2/13/2018,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS,EMS: 12导联心电图，12导联无限心电传输系统；吸氧，监测血压；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高或新发LBBB,按照STEMI救治流程操作,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联心电图（如无）；抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡,是,否,心肺复苏,生命体征稳定,否,是,症状提示为ACS,高级生命支持,是,否,非ACS胸痛,见ACS救治流程,危及生命的胸痛（心率110次/min，血压110次/min，血压5min,或含服NTG1片无效,收入院，按照UA/NSTEMI处理,是,否,能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗,溶栓，Door-ti-needle时间30min,预计D2B时间90min，建议就近选择医院,患者具有高危特征，胸痛发作3h后就诊，出血高危患者，预后转院D2B时间42mm,内膜撕裂片 经食道超声心动图 主动脉造影 增强螺旋CT扫描 磁共振成像 金标准?,2/13/2018,2/13/2018,2/13/2018,主动脉夹层的治疗原则（1）,休息制动 尽快镇痛 首选吗啡 迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定,控制血压首选beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。,2/13/2018,主动脉夹层的治疗原则（2）,一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。,2/13/2018,急 性 肺 栓 塞（PulmonaryEmbolism,PE）,2/13/2018,急 性 肺 栓 塞,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。,2/13/2018,肺栓塞的栓子来源,下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。,2/13/2018,肺栓塞引起胸痛的主要部位,2/13/2018,急性肺栓塞的病理生理,栓子阻塞肺动脉,肺循环阻力增加，肺动脉高压,右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全,室间隔左移，左心充盈减少,体循环低血压或休克,2/13/2018,急性肺栓塞的病理生理,栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大,呼吸功能不全,低氧血症、低碳酸血症,2/13/2018,急性肺栓塞的临床表现,呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽 非特异症状,2/13/2018,急性肺栓塞的临床表现,呼吸急促 心动过速 颈静脉充盈或搏动 血压下降甚至休克 P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音,2/13/2018,急性肺栓塞的实验室检查,动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影,2/13/2018,高危因素,心电图、X线胸片,下肢DVT检查,症状、体征,动脉血气分析,超声心动图,D二聚体测定,诊断性结论,肺灌注、通气显像,500ug/L排除急性肺栓塞,高度可能肺栓塞,低、中度可能肺栓塞,正常,按肺栓塞治疗,增强CT或MRI,排除肺栓塞,诊断性结论,肺动脉造影,正常,2/13/2018,肺栓塞的心电图表现,2/13/2018,急性肺栓塞的治疗原则,呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 溶栓治疗,溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。,2/13/2018,急 性 心 肌 心 包 炎,2/13/2018,前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI,2/13/2018,急性心包炎心电图表现,2/13/2018,缺 血 性 胸 痛,2/13/2018,急性冠状动脉综合征,冠脉狭窄斑块破裂 血栓血管痉挛,白色血栓(富含血小板)（附壁）,血流间断中断 UAP冠脉不全闭塞 NSTEMI,红色血栓(富含纤维蛋白/红细胞)（腔内）,血流持续中断 冠脉完全闭塞,STEMI,猝死,致死性心律失常,病变急剧进展血栓性血管完全闭塞,2/13/2018,ACS 的 病 理 生 理 机 制, 斑块破裂 炎症 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脉痉挛 血管内腔急剧减小,2/13/2018,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,2/13/2018,急诊科对疑诊AMI患者诊断程序,对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析；对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。,2/13/2018,缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查,询问缺血性胸痛史和描记心电图 是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法迅速评价初始18导联心电图： 在10min内完成。,2/13/2018,迅速评价初始18导联心电图,对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。,2/13/2018,心电图检查结果,2/13/2018,时间就是心肌!时间就是生命,2/13/2018,尽早诊断AMI的关键,2/13/2018,2/13/2018,AMI的血清心肌标记物及其检测时间,2/13/2018,不稳定心绞痛治疗原则,对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为AMI。因此此类病人应卧床1-3天，24h心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集(Aspirin、玻立维）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊PCI术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但受体阻滞剂禁用。,2/13/2018,急性心肌梗死的治疗原则,对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞