心血管系统诊断

胸 痛,Zun Yi Medical University,定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。,Zun Yi Medical University,3,急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,Zun Yi Medical University,急性胸痛的误诊,5,反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。,6,胸痛的临床特点 临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性,7,病因与发病机制,胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病消化道疾病纵隔疾病,急性皮炎 带状疱疹 肋间神经炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤,冠心病(心绞痛、心梗) 心肌病急性心包炎 胸主动脉瘤(夹层) 肺梗死,胸膜炎 胸膜肿瘤 气胸血胸 肺癌,食道裂孔疝 食管炎 膈下脓肿,纵隔肿瘤 纵隔气肿,9,肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,10,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,临床特点,1.发病年龄2.胸痛部位3.胸痛性质4.疼痛持续时间5.影响疼痛因素,发病年龄 青壮年40岁以上患者,胸痛部位胸壁胸骨后、心前区、剑突下胸背部右下胸,胸痛性质烧灼样痛隐痛刺痛撕裂样痛闷痛绞榨样痛,持续时间持续性时间短暂,影响因素诱因加重因素缓解因素,心绞痛,心绞痛累及部位,Cardiology Division,冠 心 病,性 质,压榨感绞榨感紧缩感烧灼感窒息感涨破感钝痛，气短,诱发和加重因素,活动步行寒冷饱食过度激动或惊吓吸烟,疼痛缓解,休息硝酸甘油,23,其他高危胸痛患者 1，急性主动脉夹层 Acute aortic dissection 撕裂样疼痛； 可出现休克。 不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。,24,主动脉夹层（动脉瘤）,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧 痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。,25,主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉,主动脉夹层的DSCT成像,26,PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE,2. 肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE),27,急性肺栓塞,突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克 以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。,28,3、肥厚性心肌病,常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。,29,4、心肌炎,急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈多局限，短暂伴有心悸，气短等症状。,30,5、二尖瓣脱垂,胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无 效，平卧位可缓解，某些病人服普 萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。,31,呼吸系统疾病： 胸膜炎与胸膜痛,纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎 最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近 ，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。,32,自发性气胸,突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难 及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。,33,纵隔气肿,多并发于自发性气胸，但也可以由于外 伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。,34,肺 炎,球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。,35,食管疾病,急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。,36,腹部脏器疾病,溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时 也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；,37,腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎,胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别。,38,胸壁病变,1.胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。2.带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。,39,胸壁病变,3.肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。 4.流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。,40,胸壁病变,5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病） 好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。,41,精神性胸痛 功能性胸痛,在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。表现多样、易变、短暂或持续；需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在；,伴随症状,1. 咳嗽、咳痰和(或)发热 2. 呼吸困难 3. 咳血 4. 苍白、大汗、血压下降或休克 5. 吞咽困难,43,问诊要点遇有胸痛病人应注意其 : 1一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。,45,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；,46,2.一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,体格检查,47,3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心肺体检。,体格检查,48,4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,体格检查,49,辅助检查,X线胸片 心电图 实验室检查 血常规 心肌损伤标志物检测 D-Dimer； 超声检查 心脏及腹部 其他 大血管CT 心脏多层CT（MCT）,经 典 病 例,X X，男，53岁，因“发作性胸痛9月，加重1周”入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生胸痛，休息45分钟即可缓解，近来发作频繁。有高血压4年病史，吸烟30年，每天20支。体查：BP180/100mmHg 无明显心脏阳性体征。诊断？还需做哪些检查？体会？,请比较心绞痛与心肌梗死胸痛的区别？,心 悸palpitation,Zun Yi Medical University,定义：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,病因心脏搏动增强心律失常心脏神经症,临床特点及诊断,心 悸,非心律失 常,非心律失常,57,特点持续时间短，一般影响正常活动剧烈运动精神过度紧张饮酒、喝茶或咖啡后应用某些药物（如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等）,一、心脏搏动增强,生理性健康人,58,各种器质性心脏病及其他引起心排血量增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴心脏病表现。心室肥大高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等左心室肥大动脉导管未闭、室间隔缺损左/右心增大全身疾病：甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤等,病理性,心 律 失 常,早 搏,心动过速,心动过缓,心 律 失 常,60,正常心脏传导系统,正常成人安静时60100次/分，律齐,窦房结结间束房室结希氏束 左、右束支浦肯野纤维网,心律失常,心动过速 Tachycardia心动过缓 Bradycardia其他：早搏 premature beat 、房颤 atrial fibrillation 、房扑 atrial flitter,心 动 过 速,非阵发性交界性心动过速 频率70130次/分，逐渐发生、逐渐停止,鉴别要点,心 动 过 速,心 房 扑 动心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整,心 房 颤 动 心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽,室性心动过速 频率在140200次/分，QRS波群宽大畸形，时限通常0.12秒钟,心 动 过 速,心 房 扑 动心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整,心 房 颤 动 心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽,室性心动过速 频率在140200次/分，QRS波群宽大畸形，时限通常0.12秒钟,窦性心动过速,房性心动过速,非阵发性交界性心动过速,阵发性交界性心动过速,心 房 扑 动,心 房 颤 动,室性心动过速,心 动 过 缓,心 动 过 缓,窦性心动过缓,三度房室阻滞,心脏早搏,1,心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性,2,根据病史、胸片和超声心动图可明确是否有器质性心脏病,3,评价心功能,室 性 早 搏,心脏神经症,自主神经功能紊乱非器质性病变；多见于青年女性；多有其他症状B肾上腺素能受体反应亢进症与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。进行普萘洛尔试验可以鉴别，-肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。,发生机制,机制不明发生基础：心脏活动过度心动过速：心室充盈不足早搏：在一个较长代偿间期之后的搏动强而有力常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。,伴随症状,心前区疼痛:冠心病(心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、心神经官能症发热:急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。晕厥或抽搐:高度房室传导阻滞、室颤、室速、病态窦房结综合征；贫血:急性失血性贫血、慢性贫血；呼吸困难:心衰、心肌梗死、心肌炎；消瘦及出汗:甲亢；,问诊要点,发作诱因、时间、频率、病程有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐等有无心脏病史、内分泌疾病、贫血、神经症等有无烟酒、咖啡、浓茶史，有无精神刺激史,81,1、易患因素：年龄 儿童、老年人心脏病多见 中青年、尤其女性神经敏感2、原因或诱因 心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史 感染、发烧 药物 惊吓、精神刺激 酗酒、嗜好浓茶或咖啡,问诊要点,82,3、发作特点 突然发生：心动过速 逐步发生：心功能不全 偶尔的：早搏 经常的：心脏病 一过性：急性感染 持续性：慢性病 静息状态下发作:心衰、房颤、贫血、甲状腺毒症正常心律：焦虑状态、更年期妇女节律整齐:窦性心动过速(100140bpm)、房扑(150bpm)、阵发性室上性心动过速(160bpm)节律不齐：期前收缩、房颤,83,4、与运动关系运动后加重器质性心脏病休息时重神经失调与运动休息无关严重心脏病,典型病例,X X，女，47岁，因“发作性心悸、多汗易怒3年，加重伴下肢肿1周”入院。体重下降明显。7年前出现月经紊乱，2年前停经。查体：无明显阳性体征。还要哪些依据？诊断意象？体会？,心悸的诊断思维流程,询问病史体格检查,明确有无心率失常明确心率失常性质,确定有无器质性心脏病,流程图,发 绀cyanosis,是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫色的现象。唇、鼻、面颊及甲床处明显。 这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。,定 义,发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。,发生机制,正常血液中含血红蛋白为150gl，能携带200voll的氧，此时SPO2100。正常动脉血，SPO2为96(19voldl)，还原HB 6-7.5g/L。当毛细血管血液中的还原Hb50g/L时导致发绀。,发生机制,PO2高（肺泡）1、 Hb + O2 HbO2（暗红色） PO2低（组织）（鲜红色） Cap中Hb50g/L 发绀 缺氧 缺氧 发绀2、高铁血红蛋白 深棕色 硫化血红蛋白 蓝褐色,1、毛细血管血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现紫绀。 2、血液中异常血红蛋白衍生物增多。当高铁血红蛋白超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L，都可出现紫绀。,发 生 机 制,病因与临床表现,发绀分为两大类：1血液中还原血红蛋白增多 2血液中存在异常血红蛋白衍化物,病因与临床表现,1. 血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）：(1) 中心性发绀(2) 周围性发绀(3) 混合性发绀,(1)中心性发绀：,由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。肺性紫绀心性紫绀,原因：肺通气、肺换气、弥散功能障碍,(1)肺性紫绀,()心性发绀,原因：异常通道分流，分流量超过心输出量1/3即可出现发绀allot四联征 ：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右室壁肥厚,发绀的特点:全身性（除四肢与面颊外）亦见于粘膜(包括舌及口腔粘膜)与躯干的皮肤，但皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增多。,病因与临床表现,1. 血液中还原血红蛋白增多：(1) 中心性发绀(2) 周围性发绀(3) 混合性发绀,(2) 周围性发绀,周围循环血流障碍、血管收缩所致 分类：淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩,发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉。特点：肢体末梢与下垂部位发绀（肢端、耳垂、颜面），皮肤发凉，按摩或加温后紫绀消失。见于：右心衰竭、休克、周围血管病暴露于寒冷中。,病因与临床表现,1. 血液中还原血红蛋白增多：(1) 中心性发绀(2) 周围性发绀(3) 混合性发绀,(3)混合性发绀,中