脑梗塞沈丹

脑梗死,定义：脑梗死占脑血管疾病的70%，指各种原因所致脑部血流供应障碍，导致脑组织缺血、缺血性坏死，出现相应神经功能缺损。,脑梗死的分型,1.脑血栓形成（占60%）动脉粥样硬化和动脉炎。2.脑栓塞（15%-20%）心源性和非心源性栓子。3.腔隙性梗死（20%-30%）高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。(腔隙性梗死:大脑半球深部的及脑干的缺血性微坏死，因脑组织缺血坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙,直径在0.2-20毫米，多为3-4毫米）。,一、脑血栓形成,定义：脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化，导致血管增厚，管腔狭窄闭塞与血栓形成，使脑局部血流减少与供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，局灶性神经系统症状体征 。病因：1.动脉硬化：多见于中老年，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压病，糖尿病，高血脂病。一般多发生在动脉分叉处。2.动脉炎：多见于青年，如结缔组织病，抗磷脂抗体综合征，细菌、病毒、螺旋体感染等。3.其他原因：药源性（可卡因、安非他明），血液系统疾病（红细胞增多症，血小板增多症，镰状细胞贫血等），先天性动脉狭窄等。,脑血栓形成发病机制,血管病变基础,胆固醇沉积于血管内膜,血管壁脂肪透明变性,纤维增生动脉变硬管壁厚薄不匀,血栓形成,动脉管腔变窄致完全闭塞,血压下降,血流缓慢,血小板、纤维素,黏附、聚集、沉着,血栓增大,动脉粥样硬化性血栓形成,正常临床无症状年龄增加,脂肪条纹-,纤维斑块稳定心绞痛、,粥样硬化斑块,斑块破裂、裂隙血栓形成,心肌梗死不稳定心绞痛,脑卒中TIA,急性外周 动脉闭塞坏死,动脉粥样硬化病灶上发生血栓,病理和病理生理,脑梗死发生率 颈内动脉系统约占80% 椎-基底动脉系统约20%,闭塞好发的血管依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,脑缺血性病变的病理分期,1.超早期(16h): 病变脑组织不明显，部分血管内皮细胞，神经细胞，星形胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化。2.急性期(624h): 缺血脑组织苍白伴轻度肿胀, 神经 细胞，胶质细胞，内皮细胞明显缺血改变。3.坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏变, 中性粒细胞，淋巴，巨噬细胞浸润, 脑组织水肿。4.软化期(3d3w): 病变区液化变软。5.恢复期(34w后): 液化坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。,病理生理,脑组织对缺血性、缺氧性损害非常敏感，脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死。急性脑梗死病灶由中心坏死区和周围的缺血半暗带组成。坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如能在短时间内迅速恢复缺血半暗带血流，该脑组织损伤是可逆的，一般治疗的时间窗为：不超过6小时。,1. 多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病 2. 多于睡眠或安静状态下发病，局灶性体征在发病后10余小时或12天达到高峰 3.患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积梗塞可出现意识障碍，脑疝形成，甚至死亡,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,一、颈内动脉1.可无症状(取决于侧支循环) 对侧偏瘫，偏身感觉障碍或同向性偏盲单眼一过性黑矇同侧Horner征（霍纳征：患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、血管扩张及面颈部无汗为特征的一组交感神经麻痹症候群）。 优势半球伴运动性失语症 颈动脉搏动减弱与血管杂音,二、大脑前动脉,1.皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍。对侧肢体短暂性共济失调，大小便功能障碍等。2.深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫 3.双侧大脑前动脉闭塞淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射,三、大脑中动脉,1.主干闭塞 病灶对侧偏瘫（中枢性面舌瘫和肢体瘫痪） ，偏身感觉障碍，偏盲(三偏)，伴头、眼向病灶侧凝视。 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍2.皮质支闭塞偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重，非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍3.深穿支闭塞对侧中枢性均等性轻偏瘫，对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲。,四、大脑后动脉,1，皮层支闭塞 对侧同向性偏盲 累及优势半球，可出现失读、失写、失计2.深穿支闭塞 a、丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合症，为病灶侧舞蹈样不自主运动，意向性震颤，小脑性共济失调和对侧偏身感觉障碍。 b、丘脑膝状体闭塞产生丘脑综合症，为 对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度 ，轻偏瘫，共济失调，舞蹈-手足徐动症等 。,五、椎-基底动脉,1.基底动脉主干闭塞四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征（闭锁综合征通常会导致患者四肢瘫痪并且无法说话，但个人的认知意识完整 ）2、基底动脉分支闭塞 交叉性瘫痪3、内听动脉闭塞 同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕,延髓背外侧综合征,由小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞所致,一般表现为：1、眩晕，呕吐，眼球震颤(前庭神经核)2、交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失，对侧偏身痛、温觉减退或丧失。(三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束)3、 同侧Horner征(下行交感神经纤维)4、饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑(疑核)5、 同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损),大面积脑梗死,由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性闭塞所致，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹，病程成进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡。,出血性脑梗死,由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤，坏死，在此基础上如果血管腔内血栓溶解或其侧支循环开放等原因使已损伤血管血流得到恢复，则血流会从破损的血管壁漏处，引发出血性脑梗死。常见大面积脑梗死后。,分水岭脑梗死,是由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致，典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，亦可源于心源性或动脉源性栓塞。,辅助检查,1、头CT和MRIA、头颅CT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断手段。对排除脑出血至关重要。但缺点是对脑干、小脑部分病灶及较小梗死灶分辨率差。B、MRI可清晰显示早期缺血性梗死，脑干、小脑梗死，静脉窦血栓形成等。,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24小时逐渐显示低密度梗死灶 病后23周“模糊效应”-CT难以分辨病灶,CT示低密度脑梗死病灶,CT,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,辅助检查,DSA 发现血管狭窄与闭塞部位,DSA显示闭塞大脑中动脉,辅助检查,2. 腰穿检查 不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压与 CSF常规正常3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄，动脉粥样硬化斑血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房黏液瘤，二尖瓣脱垂,诊断,发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有TIA发作安静状态下发病多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍有相应供血区的神经功能缺失体征CSF多正常,CT检查在2448h后出现低密度影,鉴别诊断,脑栓塞,起病急骤（由于栓塞性梗死发展的较快，没有时间建立侧支循环，故栓塞性脑梗塞较血栓性脑梗塞明显，起病急，病变范围大），局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源(心房颤动风心病，冠心病，心肌梗死，亚急性细菌性心内膜炎), 非心原性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等），大脑中动脉栓塞常见，大面积脑梗死，脑水肿与颅内压增高, 可伴痫性发作 。临床表现及治疗与血栓性脑梗塞相同。,颅内占位,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT & MRI可确诊,治疗,急性期治疗原则调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合,急性期治疗原则,1.一般处理（1) 卧床休息，维持呼吸道功能（吸氧），防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡（由于神经内分泌功能紊乱，进食减少，呕吐及脱水治疗常并发水电解质紊乱，主要包括低钾血症，低钠或高钠血症等。）预防应激性溃疡，应激性的血糖增高，当超过11.1毫摩尔每升立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3毫摩尔每升一下。,（2）调整血压，急性期血压增高通常不需要特殊处理，除非收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg，及时有降压指征也需慎重降压，首选容易静点和对脑血管影响较小的药物，避免舌下含服钙离子拮抗剂如硝苯地平片，）（3）降低颅内压防治脑水肿（20%甘露醇125-250毫升，每6-8小时一次静点，对心肾功能不全者可给予呋塞米20-40毫克静脉注射，6-8小时1次，也可酌情使用甘油果糖250-500毫升每日1-2次静点。）（4）其他，如降温（冰帽、冰毯、酒精擦浴等）,特殊治疗,包括早期溶栓治疗，抗血小板治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞保护治疗和外科治疗等。,1、溶栓治疗适应症：1、年龄18-80岁，2、临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍，3、症状开始出现至给予干预时间小于3小时，4、卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善，5、患者及患者家属同意溶栓治疗。,禁忌症：1、头CT证实颅内出血，2、神经功能障碍非常轻微或迅速改善，3、发病超过3小时或无法确定，4、伴有没明确癫痫发作，5、既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史，6、最近3个月内有颅内出血、头外伤或卒中史，近21天内消化道、泌尿系统等内脏器官活动性出血史，近14天内有外科手术，近7天有腰穿或动脉穿刺史。7、有明显出血倾向，血小板小于100x109。8、血糖小于2.7毫摩尔每升，收缩压大于180mmHg，舒张压大于100mmHg。9、CT显示低密度大于三分之一大脑中动脉供血区。溶栓药物：尿激酶（UK），重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）,2、抗血小板聚集治：一般使用阿司匹林和氯吡格雷，后者疗效高于前者。3、抗凝治疗：肝素、低分子肝素和华法林等。4、脑保护治疗：自由基清除剂：依达拉奉， 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 ，钙通道阻断剂