心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策

心血管危重急症的超声心动图应用与临床决策,北京大学人民医院朱天刚,心脑血管疾病的发生率逐年增加，使得心血管危重急症的发生率也相应增加。心血管危重急症起病急，病情重，进展快，死亡率高。临床需要对心血管危重急症进行快速，准确的诊断，做出正确的临床决策，拯救病人的生命。,超声心动图，尤其是床边超声心动图由于具有操作简便、快捷，易于重复，耗费较低等优点在心血管危急重诊的诊断和鉴别诊断中发挥越来越重要的作用。有时在心血管危重急症疾病诊断中起到关键或决定性的作用。,心血管危重急症超声心动图适应症,不明原因的晕厥或昏迷不明原因的急性持续性胸痛急性心肌梗塞合并机械并发症急性血流动力学不稳定不明原因的呼气困难急性左心功能衰竭,不明原因的晕厥或昏迷,急性肺动脉栓塞严重主动脉狭窄肥厚梗阻型心肌病主动脉夹层左房黏液瘤,不明原因的急性持续性胸痛,急性心肌梗死急性肺栓塞主动脉夹层食管疾病,急性心肌梗死合并机械并发症,室间隔穿孔乳头肌功能不全腱索断裂假性室壁瘤,急性血流动力学不稳定,急性大块肺栓塞急性心肌梗死乏氏窦瘤破裂二尖瓣腱索断裂,不明原因的呼气困难,急性左心衰竭大量心包积液缩窄性心包炎左侧大量胸腔积液肥厚型心肌病左房肿瘤,一、急性心肌梗死 急性心肌梗死超声心动图的主要表现包括以下三个方面：1急性心肌梗死早期局部心肌收缩功能障碍2室壁厚度的改变 3左室收缩功能改变,急性心肌梗死一旦出现机械并发症，将严重威胁到病人的生命，因此快速明确诊断，对于治疗决策有着非常重要的意义。1乳头肌功能不全 2腱索/乳头肌断裂 3. 室间隔穿孔,注意事项心功能测量方法学的选择simpsons法。二尖瓣脱垂的分区。室间隔穿孔的部位与周围结构的关系。,主动脉夹层,概 述,主动脉夹层 (Aortic Dissection， AD)定义：发生于主动脉壁中层的夹层血肿，这种剥离性血肿可沿主动脉壁及其分支延伸一定的距离临床表现：剧烈疼痛、休克、压迫症状、缺血症状以及心功能不全症状等临床特点：起病急、变化快、死亡率高，早期诊断和治疗对其预后非常重要,二 主动脉夹层剥离常见病因 主动脉夹层是由于主动脉中层囊性坏死，内膜撕裂，血液进人中层形成血肿。马凡氏综合征、高血压、妊娠、主动脉狭窄和缩窄、外伤、感染、介入治疗等可促发或造成主动脉发生夹层剥离。,病理分型,DeBakey 分型: 型：起源于升主动脉，其血肿波及至主动脉弓，并常波及至更远部位型：起源于升主动脉，其血肿只局限于升主动脉型：由主动脉的左锁骨下动脉起源处开始形成血肿，向下扩展至胸降主动脉（ a）或腹主动脉（ b） Stanford 分型A型：无论起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。,DeBakey分型 Stanford分型 A A B （a, b）,本病的诊断主要依据影像技术，即CT、MRI和超声诊断。超声心动图是诊断主动脉夹层的首选方法,MRI,观察内容:1. 主动脉根部及近端升主动脉; 2. 胸降主动脉(部分病人可观察到); 3. 并发症:心包积液与主动脉瓣返流,1,CDFI,区分真腔与假腔（TL:血流速度快，颜色鲜 艳；FL:血流缓慢，颜色暗淡，有时甚至无 血流信号出现） 并发症: 主动脉瓣返流,升主动脉夹层胸骨旁短轴观：撕裂的内膜将主动脉腔分为真腔（TL）与假腔（FL） 短轴切面上真腔形态相对规则，呈环形；彩色多普勒显示真腔收缩期血流速度快， 颜色鲜亮,TEE能够准确的探查主动脉夹层的入口与再入口 上图为胸降主动脉夹层：可见主动脉腔显著扩张，撕裂的血管内膜将其分为 真、假腔，真腔较小、假腔较大，彩色多普勒可见收缩期血流经入口由真腔 流入假腔假腔血流缓慢、淤滞，可见云雾影或附壁血栓,3.1 主动脉壁内血肿（intramural hematoma, ITH）,图中箭头所示局限于主动脉侧壁的血肿，未见撕裂的血管内 膜，血肿回声较均一,依据主动脉夹层的起源部位对其进行分型。DeBakey 分型: 型：起源于升主动脉，其血肿波及至主动脉弓，并常波及至更远部位。型：起源于升主动脉，其血肿只局限于升主动脉。III 型：由主动脉的左锁骨下动脉起源处开始形成血肿，向下扩展至胸降主动脉（III a）或腹主动脉（III b） 。Stanford 分型A型：无论起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型。B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。,主动脉夹层的超声心动图与临床决策,注意事项明确是否有主动脉夹层判断病变范围及类型识别入口与再入口区别真腔与假腔判断假腔中有无血栓形成判断有无主动脉瓣关闭不全及程度,肺栓塞及其超声心动图诊断,病 因,自体循环静脉或右侧心脏栓子机械性阻塞肺动脉，肺实质血液供应受阻所致。肺梗死(门)为血栓栓塞件肺功脉堵塞所造成的肺实质出血性、坏死性实变，见于各种疾病导致的深静脉血栓形成，如下肢静脉曲张，糖尿病，血液疾病，肿瘤，术后的长期卧床，介入治疗后局部压迫等。,基础疾病与诱因（1） 深静脉血栓性静脉炎（）主要是下肢骨盆部位的静脉炎（74.3），发生的机率高达44.7-62.9，故可以认为是发生的高危因素。（2） 外科手术后，特别是人工关节置换术后，髋、膝部矫形术后PE发生率可达。,创伤（骨折） 慢性心脏病 心力衰竭 恶性肿瘤 长期卧床突然起床 静脉留置导管 口服避孕药（为正常人的倍）,肥胖、高脂血症 肾病综合征 糖尿病、高血压 妊娠，特别是分娩、剖腹产后（为正常 者7倍）真性红细胞增多症,肺栓塞及其超声心动图诊断,定义肺栓塞（pulmonary embolism PE）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺梗死（pulmonary infarction）：发生肺出血,或坏死者,肺栓塞及其超声心动图诊断,大块肺栓塞（massive ）：栓塞个肺叶或以上者，或小于个肺叶伴血压下降者（90或下降40mmHg/15分钟以上）非大块肺栓塞（）与次大块肺栓塞，右室运动机能减退者肺动脉血栓形成。肺动脉原位血栓形成,肺栓塞的临床诊断,心电图Is, IIIq, IIIt血气分析O2分压减低血生化D-二聚体升高影像学证据,影像学诊断,肺动脉造影金标准核医学肺通气灌注扫描螺旋CT超声心动,肺动脉造影,CT,CT血管造影,肺灌注扫描,肺栓塞的超声心动图表现：肺栓塞的直接征象为超声心动图观察到肺动脉内的血栓。常见于肺动脉主干极其左右分支。目前仅有个案报道。,肺栓塞的超声心动图间接征象：慢性肺栓塞的超声心动图特征：右心扩大肺动脉扩张肺动脉高压右室壁肥厚下腔静脉扩张,急性肺栓塞的超声心动图特征肺动脉高压右心扩大右室舒张末期内径左室舒张末期内径0.6室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动,下腔静脉搏动消失右室室壁运动异常,超声心动图诊断肺栓塞的适应症：怀疑肺栓塞的病人不明原因的晕厥病人血流动力学不稳定的病人急性胸痛或呼吸困难，不能除外肺栓塞的病人,超声心动图在肺栓塞诊断中的作用和意义：协助诊断肺栓塞评价肺栓塞的血流动力学变化对肺栓塞进行初步的危险分层评价肺栓塞治疗的疗效,超声心动图在肺栓塞诊断中的价值,需解决的问题：肺栓塞面积的大小或栓塞相关血管的大小与超声心动图结构变化之间的关系肺栓塞面积的大小或栓塞相关血管的大小与超声心动图血流动力学变化之间的关系,临床诊断肺栓塞，血流动力学稳定，不伴有肺动脉高压时，超声心动图如何诊断。,肺栓塞的超声心动图表现与临床决策,心脏其他危重急诊,急性二尖瓣关闭不全 急性二尖瓣关闭不全可因腱索断裂、急性感染性心内膜炎、急性下壁心肌梗塞伴后乳头肌功能不全(见急性心肌梗死)、外伤等引起。急性二尖瓣反流导致左心房压和肺毛细血管嵌顿压显著升高，肺血管床的压力负荷过重而引起急性肺水肿。,急性主动脉瓣关闭不全,急性主动脉瓣关闭不全的病因有外伤、主 动脉夹层刹离、主动脉瓣自发性断裂和脱 垂等。超声心动图有助于明确病因、评估 左心室大小和功能以及反流的严重程度。,法氏窦瘤破裂,法氏窦由三个冠状窦组成，分别为左冠状窦，右冠状窦和无冠状窦，冠状窦可由于中层弹性纤维退化，可引起其扩张，形成法氏窦瘤，由于主动脉压力的关系，进一步发展可出现瘤体破裂。,由于主动脉收缩压和舒张压均高于右房压和右室压，所以一旦法氏窦瘤破裂，血流从主动脉进入右房或右室，都可以闻及收缩期和舒张期的连续性杂音。大量的血液从主动脉分流到右房或右室，可导致急性右室收缩功能不全，患者可出现低血压，休克和晕厥等症状，严重者可危及生命，因此需要床边超声心动图进行明确诊断。,呼吸困难的鉴别诊断,肺部感染急性左心衰竭大量心包积液大量胸腔积液左房巨大肿瘤肥厚性心肌病,急性左心衰,介入治疗并