输液治疗安全管理及新进展

,静疗安全管理,1832欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生 托马斯成功将盐类物质输入人体, 成功奠定静脉输液治疗 模式。,静脉输液发展史,50年代，一次性物品诞生。1957年，发明一次性头皮针。在此前，输液工具为羽毛卷片，动物静脉，动物膀胱，塑料橡胶制品及注射器针头。 1964年，美国BD公司发明了第一代静脉留置针,静脉输液发展史,静脉输液发展史,静脉留置针,中心静脉导管CVC,外周中心静脉导管PICC,Text,如何选择静脉穿刺导管？,标准护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型。在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置,导管的选择外周导管,护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为少于1周的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、输液装置已知的并发症和置管人员的经验来选择外周静脉-短导管。不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，胃肠外营养，PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的补液护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以提防针刺伤。,穿刺部位的选择外周导管,穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始；穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始；穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域；对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指；成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位；选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。,外周穿刺最常用静脉套管针,静脉套管针又称为静脉留置针.它是由铁针芯；软的套管及塑料针座组成。穿刺时将外套管和针芯一起刺入血管中、当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留血管中进行输液的一种输液工具。,套管针与头皮针应用时的区别,静脉套管针型号的临床选择,国际型号,国内型号,流速,临床用途,20G,9#,50mL/min,常规手术/输血，常规成人输液,22G,7#,33mL/min,常规成人/小儿输液，小而脆的静脉，,24G,51/2#,22mL/min,小而脆的静脉，常规小儿输液,快速/大剂量输液，常规手术/输血,76mL/min,12#,18G,导管的选择-中心静脉导管,使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药（如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多PH值小于5或者大于9的液体或药物，以及渗透压超过600mOsm/L的液体或药物）；中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉，透析用导管的末端应该位于上腔静脉或右心房。,穿刺部位的选择中心静脉导管,CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；PICC置入的穿刺部位选择：可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉穿刺部位应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。,中心静脉导管介绍,中心静脉导管置入方法,中心静脉置管（CVC）2-4周,经外周静脉置入中心静脉导管 （PICC）7天-1年,植入式静脉输液港（prot）2年以上,CVC （central venous catheter),定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端同PICC常用静脉： 颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉（最常见） 、股静脉（并发症最多）。建议使用时间：714天，不超过4周,优点：易于插入、更换和拆除 利于快速补液、输血 监测CVP 可床旁操作 有1-3腔缺点：需定期换药 易脱出 限制病人活动 并发症多：气胸、感染、植入动脉等 限于短期使用（不超过4周）,注意事项,置管24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等情况。每日更换输液装置，输液结束后碘伏消毒肝素帽，用稀释肝素生理盐水脉冲式正压封管（不少于10ML)。肝素钠盐水配置：NS100ML+肝素1 2支。导管阻塞时，可尽力回抽，严禁用力推注，以防肺栓塞发生。置管期间若有导管向外脱出，则不能将脱出部分向内插入。要注意导管的意外拔除，可致局部大出血。,PICC（peripherally inserted central catheter),定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处X片最佳位置： 前肋3-4肋、 后肋6-8肋常用静脉： 贵要静脉（首选）、 肘正中静脉、头静脉为患者提供中长期的静脉输液治 疗：7天1年,PICC的临床应用,PICC适应症 需长期静脉输液的病人 化疗 胃肠外营养（TPN） 刺激外周静脉的药物 家庭病床的病人 早产儿,PICC的临床应用,禁忌症肘部静脉血管条件差穿刺部位有感染或损伤乳腺癌术后患侧臂静脉确诊或疑是对预置入器材过敏的确诊或疑是相关性感染，菌血症、败血症在预定插管部位有放射治疗史、血管外伤、血栓形成史严重活动性出血性疾病,PICC与CVC比较,PICC的置管程序,1、评估 静脉评估：柔软、粗直 、富有弹性、皮肤完整有弹性、充盈、已触及易固定、无静脉瓣、无化学性静脉炎。首选的血管时右上臂：贵要静脉/肘正中静脉/头静脉。贵要静脉：头细尾粗、腔大、瓣少。头静脉时头粗尾细、瓣多。2、签订知情告知同意书3、核实医嘱4、长度：穿刺点至右胸锁骨关节，然后向下至第三肋间。5、消毒：整臂消毒，先酒精消三边，后碘伏消三边， 螺旋式 顺时针和逆时针交替进行。 穿刺成功后体外导管呈“L”状固定 6、在X线下确认导管尖端的位置 7、记录导管置入的长度、导管的型号、规格、批号,胸片的位置.,什么是输液港（Port）?,植入型中心静脉导管（输液港）是一种用手术方法完全植入的血管通道系统，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道输液港用途静脉化疗营养支持治疗药物治疗/静脉输液TPN（全肠外营养）输血制品抽血可使用一种Huber安全穿刺针（无 损伤针）穿刺植入输液港。,巴德植入式输液港种类,穿刺隔膜 -能让22G的无损伤穿刺针穿刺2000次 -能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次不会发生漏液蝶翼针可连续使用7天，全年输液可穿刺： 365天/7天=52.1次 2000/52=38.5年 1000/52=19.2年,产品特征 益处,植入式静脉输液港,谁放置输液港？,美国：外科医生 75% 介入放射科医生（IR）25%中国：外科医生 麻醉科医生 介入放射科医生（IR）,输液座安装部位,植入式输液港优点,患者使用方便感染风险低皮下埋植操作简单洗浴及游泳 不易被别人注意减少外渗维护简单减少穿刺次数保护血管使用期限长,需要经过培训的医师进行手术植入拆除需要再进行一次手术输液港功能发生异常时纠正手段更复杂、困难价格比传统的CVC或PICC更昂贵每次穿刺时患者有轻微痛感,植入式输液港的不足,输液港穿刺针,评 估,仔细检查输液港周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等,消 毒,消毒：以输液港注射座为中心先酒精再碘伏由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒皮肤三遍，范围1012cm,穿 刺,用非主力手触诊，找到注射座，确认注射座边缘，定位穿刺隔用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，做成三角形，将输液港拱起,确定三指的中心无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺,直达储液槽底部抽回血确认针头位置无误,穿刺插针注意事项,针头必须垂直刺入，以免针尖刺入输液港侧壁穿刺动作轻柔，感觉有阻力不可强行进针，以免针尖与注射座底部推磨，形成倒钩,注射、给药前应抽回血确认位置。若抽不到回血，注入 5ml生理盐水后再回抽，使导管在血管中飘浮起来，防止三向瓣膜贴于血管壁穿刺成功后，应妥善固定穿刺针， 不可任意摆动，防止穿刺针从穿刺隔 中脱出,固 定,小技巧：在无损伤针下方垫开叉小纱布,可根据实际情况确定纱布垫厚度,再用1012cm透明敷贴外固定针头,用药静脉注射及连续输液,静脉注射,回抽血液,连续输液,采 血,穿刺成功后，用10ml注射器抽出至少5ml血液并弃置换一新的20ml注射器抽足量血标本血样采集完成后，立即用20ml生理盐水以脉冲方式充分冲洗导管将血样注入采集试管中,取血-弃血-取血-冲管,注意事项,必须使用无损伤针穿刺输液港,7天更换使用10ml以上注射器进行注射，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。使用两种以上不同药物时，应使用10ml以上冲洗，以防止因药物化学成分不同而产生的沉淀。抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液加强巡视，查看注射部位有无渗液，肿胀现象。尤其注射化疗药物时，须边推注药物边检查回血，以防药物外渗。,输液座、导管堵塞,可能原因冲洗不充分是否保持正压方式移除蝶翼针或无损针每次輸液前抽回血后, 是否以20cc N/S 冲洗是否正确封管,解決方法以尿激酶(5000U/ml)溶解,外 渗,冲管与封管步骤,冲 管 封 管 S 生理盐水 S 生理盐水 A 给药 A 给药 S 生理盐水 S 生理盐水 H 稀释肝素,冲管方法,推一停一推停，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管,不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法,冲封管实践标准,封管（1）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。（2）封管液种类 1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。 2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。 3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U，相当于一支肝素（1.25万U）稀释于125-1250ml等渗盐水中。,正压封管方法,将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.51ml，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压,冲封管实践标准,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均