脑梗死2015年

脑梗死治疗策略新进展,沧州市人民医院 神经内一科 张广玉电话脑梗死：4.5-6小时内我们的治疗方案,溶栓治疗 急性脑梗死患者的希望脑梗死治疗最核心的内容是血管再通血管开通方法：溶栓 静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓溶栓使用药物：尿激酶，rt-PA,药物配合微导管取栓,脑梗死：14天内治疗方案,一、当天：阿司匹林 300mg ，即刻服用。第2天至第7天200mg，第8天改为100mg口服。二、低分子肝素 5000单位，皮下注射，连用7天?三、低分子右旋糖酐,脑梗死：14天内治疗方案,四、血压调整：16018090100mmHg 五、血液成分调整：血糖：小于10mmol 血脂：低密度脂蛋白小于1.8mmol/L。,脑梗死：14天内治疗方案,六、康复锻炼七、中药选择：1、小血管病变可以选择：川芎秦、葛根素、银杏叶（舒血宁）、疏血通、曲克芦丁、灯盏花等药物。 2、大血管病变14天内不可以使用扩张血管药物。,脑梗死：14天以后治疗方案,以康复及二级预防为主。可以给以大血管狭窄部位支架治疗。祖国中药使用将再无限制。,cerebral infarction(watershed),左侧颈内动脉主干梗塞（大脑前、中动脉）,Cerebellar infarction,多发腔梗,患者59岁，头晕伴左侧上肢麻木2月，查体：神清语利，眼动自如，四肢肌力五级，左上肢脉搏微弱，锁骨下动脉可以听到杂音。,沧州市人民医院神经内一科,患者一般情况,性别：男，年龄72岁，职业：退休干部,沧州市人民医院神经内一科,主诉：,头晕恶心呕吐2小时，加重伴左侧肢体活动无力、言语不利半小时。,沧州市人民医院神经内一科,现病史：,患者2小时前睡中午觉起床时感到眩晕，视物旋转，恶心、呕吐1次，为胃内容物，量较大，呕吐物非咖啡色，非喷射性。不敢睁眼，无视物成双，无耳鸣、耳聋，无口角歪斜，无四肢活动无力，无大小便失禁症状。当地社区医师给予测血压160/80mmHg，硝苯地平10mg口服，卧床休息，半小时前患者头晕恶心呕吐症状再次加重，并出现左侧肢体活动无力，言语不利，视物成双，急诊来院，以“脑干梗死”收入院。入院后，进食呛咳，精神差，大便未解，小便正常,沧州市人民医院神经内一科,既往史,患者既往脑梗死病史10年，未遗留明显后遗症，冠心病病史3年，偶发心绞痛，平时口服硝酸异山梨酯10mg TID治疗，高血压病史20年，血压最高200/100mmHg，血压控制尚可，具体用药史不详。发现糖尿病病史5年，平时空腹血糖控制在7-8毫摩尔每升左右，餐后血糖不详，口服二甲双胍、消渴丸治疗。否认肝炎结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无毒物、粉尘、放射性物质接触史。,沧州市人民医院神经内一科,个人史,生于原籍，久居河北，未到过牧区疫区，生活规律，吸烟史30年，平均每日1包左右，无饮酒嗜好。,沧州市人民医院神经内一科,家族史,父母均有高血压、脑梗死病史,沧州市人民医院神经内一科,神经系统查体,BP160/80mmHg嗜睡，构音障碍，定向力、计算力、自制力正常，双侧眼球眼球各方向活动自如，右视可见粗大水平眼震，无复视，两侧瞳孔正大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，伸舌居中，颈软，左侧鼻唇沟略浅，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌张力正常，左侧肢体浅感觉减退，四肢深感觉正常，左侧上肢指鼻试验不合作，左侧下肢跟膝胫试验不合作，左侧巴彬斯基征阳性。NIHSS评分：16分,ESSEN评分：6分。,沧州市人民医院神经内一科,实验室检查,血脂：CHO 5.66mmol/l，TG 1.15 mmol/l，apoA1 1.28g/l，apoB0.85 g/l ，HDL-C1.15 mmol/l ，LDL-C2.99 mmol/l。血糖：8 mmol/l。血同型半胱氨酸测定：14 umol/l.,沧州市人民医院神经内一科,凝血四项：正常。 血液生化：肝功能、肾功能、心肌酶测定、血沉、C反应蛋白正常。 血常规：正常。 尿常规：正常。 便常规：正常。,沧州市人民医院神经内一科,电生理检查,脑电图：枕叶散在少量棘波。 心电图：窦性心律，、AVF导联ST-T低平。,沧州市人民医院神经内一科,影像学检查,头颅ct:未见异常。头颅DWI及MRA:右侧桥脑急性脑梗死，基底动脉远端1/3处动脉闭塞。,沧州市人民医院神经内一科,入院诊断,脑干梗死高血压病3级，极高危2型糖尿病冠心病,沧州市人民医院神经内一科,诊断依据,1、老年男性，2、突发头晕、恶心、呕吐、左侧肢体活动无力、言语不利起病，3、既往高血压、冠心病、糖尿病病史，4、查体：BP160/80mmHg嗜睡，构音障碍，左侧鼻唇沟略浅，左侧肢体肌力级，左侧巴彬斯基征阳性,5、头颅DWI及MRA:右侧桥脑急性脑梗死，基底动脉远端1/3处动脉闭塞。,沧州市人民医院神经内一科,治疗方案,患者入院后考虑后循环脑梗死已经影响患者意识，预后较差，发病时间4.5小时以内，无明确禁忌症，采用动脉内机械取栓联合rt-PA（0.45mg/kg）急性动脉接触性溶栓。,沧州市人民医院神经内一科,抗血小板药物使用,抗血小板药物名称：阿司匹林，氯吡格雷抗血小板药物用法用量： 阿司匹林300mg p.0 qd 氯吡格雷 75mg p.o qd,沧州市人民医院神经内一科,抗血小板药物使用,抗血小板药物使用时间：阿司匹林200mg p.0 qd 7天（溶栓24h后使用） 氯吡格雷 75mg p.o qd （长期因为ESSEN评分：6分）（溶栓24h后使用）,沧州市人民医院神经内一科,其他药物使用,阿托伐他汀钙、依达拉奉、恩比普、低分子右旋糖苷、胞二磷胆碱，单硝酸异山梨脂。,沧州市人民医院神经内一科,病情变化：,患者从导管室返回病房后，意识逐渐好转，肢体活动无力在在第二天查房时恢复级，14天出院时患者意识完全转清，肢体肌力恢复-级。,沧州市人民医院神经内一科,出院诊断,脑干梗死 基底动脉狭窄 高血压病3级，极高危 2型糖尿病 冠心病,沧州市人民医院神经内一科,出院医嘱,氯吡格雷75mg qd，藻酸双酯钠100mg tid，阿托伐他汀钙20mg qd，硝酸异山梨酯10mg tid，二甲双胍肠溶片0.5 tid。,沧州市人民医院神经内一科,诊治心得,1、该患者存在高龄、高血压、糖尿病、脑梗死病史，伴有基底动脉狭窄，ESSEN评分