创伤性凝血病

创伤性凝血病,创伤死亡的三个主要原因,严重的颅脑外伤大出血脓毒症及/多脏器功能衰竭其中大出血是创伤早期死亡的主要原因也是可以有效预防的死因,严重创伤死亡三联症,低体温,凝血病,酸中毒,死亡,创伤大出血,流行病学,发病机制,创伤性凝血病的诊断,创伤性凝血病的防治,严重创伤后的凝血功能障碍非常的普遍,大量研究表明，伤员到达医院时就有明显的凝血功能障碍，发生率达到24-38%，表现为PT PTTTTPLTFBG,对于严重创伤后的凝血功能障碍的描述,创伤休克的急性凝血病急性创伤性凝血病创伤早期的凝血病创伤相关的凝血病,创伤性凝血病对创伤患者有重要的影响,2008年NILES研究表明根据ISS评分，要ISS评分大于25分组中，INR大于或小于1.5分组，伴有凝血病死亡率增加4-6倍。2007年Brihi研究，入院时有凝血病患者的红细胞输注量明显增多，急性肾损伤增加3倍，肺损伤增多，28天无呼吸机时间减少。,流行病学,发病机制,创伤性凝血病的诊断,创伤性凝血病的防治,1.血液丢失,大量血液丢失 纤维蛋白原 与 血小板 大量丢失,健康成年人 10 克 纤维蛋白原 15 U 血小板,2.血液稀释效应,止血过程的消耗第三间隙液体的转移 代偿反应晶体液的输注胶体液的输注浓缩红细胞的输注,3.低体温抑制凝血因子的作用,失血过多躯体的暴露环境温度大量输注低温液体手术肌肉产热减少低温主要抑制血小板激活与聚集， TBX A2 生成减少,4.酸中毒,创伤中酸中毒很常见酸中毒抑制各种凝血因子的活性酸中毒抑制纤维蛋白原的降解,PH从7.4降至7.0时：VIIa活性降低90%组织因子复合体活性降低55%Xa/Va触发的凝血酶原激活率降低70%,5.炎症反应,创伤后机体可发生严重的炎症反应各种细胞因子均参与了凝血与纤溶过程细胞因子不仅可以调控止血过程的多个环节，止血途径中的多个因子也可影响其它的炎性途径，包括细胞因子网络。,流行病学,发病机制,创伤性凝血病的诊断,创伤性凝血病的防治,早期重视识别高危因素,损伤程度重重型颅脑损伤活动性出血失血量大休克时间长大量输液输血,目前诊断尚没有统一标准,一般以PT18s，INP1.5或PPT60s为标准其中PT异常比PPT更为常见但PPT预测不良预后的特异性更好,流行病学,发病机制,创伤性凝血病的诊断,创伤性凝血病的防治,1.积极处理原发创伤,尽快有效止血是严重创伤急性期处理的关键骨折固定、加压包扎、填塞止血、止血带、血管介入或手术止血等可局部使用止血敷料等,“损伤控制外科”DCS,对于严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作将患者转入IC积极救治“致死性三联症”在伤员内环境改善后再施行确定性手术,“损伤控制复苏”DCR,DCR的主要内容包括：允许性低血压复苏；识别和预防低体温；纠正酸中毒；早期立即纠正凝血病其和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置，强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。 实施DCS策略，以最简单的方法在最短时间内实现止血和去污染。,2.进行恰当的休克复苏、纠正酸中毒,对于活动性出血患者，确定性手术前进行“允许性低血压”的复苏，可明显减少伤员的失血量和并发症，减轻凝血病的严重程度。限制性液体复苏，SBP=90mmHg但应除外合并颅脑损伤和脊髓损伤、缺血性心脏病，及伤后时间较长者。综合使用BE、LAC、SCVO2等指标，及时发现和纠正隐匿性休克。,3.选择合适的液体进行复苏,避免使用生理盐水或林格氏液导致高氯性酸中毒人工胶体可加重凝血病小容量的高渗盐水会抑制凝血功能、增加出血量。,4.注意体温的监测与维护,建议测量血管、膀胱、食道等腔内测温控制与减少出血的避免低体温的关键去除患者身上潮湿的衣物减少非损伤部位的暴露，使用保温或加温毯。液体或血制品使用前进行加温。,6.早期积极补充各种凝血底物,建立和实施大量输血治疗方案尽早输入血浆等凝血底物增加血浆纤维蛋白原、血小板与红细胞输液比例结新鲜全血输注的再认识,建立和实施大量输血治疗方案MTP,需要大量输血者 可按下列方式提供 1U RBC 1 U 血浆 （FFP 或 解冻FFP） 1U 血小板 当FIB1g/l时给予 10 U 冷沉淀 澳大利亚 新南威尔士大学医,尽早输入血浆等凝血底物,凝血病,大出血,凝血因子消耗,严重创伤,在输首个RBC同时输注血浆,死亡三联症,小结,严重创伤后的凝血功能障碍非常的普遍创伤性凝血病是多种因素共同作用 早期识别和进行有效的监测 采用综合防治措施,出血和凝血病的处理-,21推荐将血红蛋白浓度维持在79g/dl。(1C)22应尽早地监测并维持凝血功能正常。(1C)23推荐大量输血时监测钙离子浓度。(1C) 大量输血后如果钙离子浓度低或心电图提示存在低钙血症，建议补充氯化钙溶液。(2C)24对于大量出血的患者，推荐早期使用冻融的新鲜冰冻血浆。(1B) 推荐的起始剂量为1015ml/kg。然后根据凝血功能和其他血液制品的输注量来决定进一步输注的剂量。(1C）,-2010欧洲严重创伤出血处理指南,出血和凝血病的处理-,25推荐输注血小板以维持其计数大于50109/L。(1C) 对于严重大出血或伴有创伤性脑损伤的多发伤患者，要将血小板计数维持在100109/L以上。(2C) 推荐输注的起始剂量为48单位血小板或1个全血单位的血小板成份。(2C)26如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5-2.0g/l，应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C) 纤维蛋白原推荐的起始剂量为34g。冷沉淀的起始剂量为50mg/kg，对于70kg的成人而言，大约相当于1520单位。根据血栓弹力图和纤维蛋白原水平决定是否继续输注。(2C),-2010欧洲严重创伤出血处理指南,出血和凝血病的处理-,27对出血的创伤患者考虑使用抗纤溶药物。(2C) 推荐监测所有患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物。(1B) 氨甲环酸的建议剂量是首剂1015mg/kg，随后每小时15mg/kg。如果有可能，应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。(2C),-2010欧洲严重创伤出血处理指南,出血和凝血病的处理-,28对于钝性损伤患者，如果采取常规措施控制出血并积极使用血液制品后仍然持续存在大出血，推荐使用rFa。(2C)2