ERAS的围术期管理

,加速康复外科（ERAS）的围术期管理,ERAS的发展和含义,01,ERAS的实施内容,02,ERAS应用展望,03,CONTENTS,目 录,ERAS是本世纪外科领域的新理念,最早提出这个理念的是丹麦外科医生 Kehlet ，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery （FTS）2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了EnhancedRecoveryAfterSurgery （ERAS）：术后加强康复程序共识,*Br J Anaesth, 1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473. *Am J Surg,2002,183: 620-641.*Lancet,2003,263: 192l- 1928.*Br J Surg,2005,92: 3-4.,Clinical Nutrition, 2005,24:466-477,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复,Ann Surg,2002,236: 643-648,ERAS含义,ERAS能为我们带来什么？,ERAS：缩短患者住院时间,ERAS 可缩短住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者再入院风险,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,对ERAS依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出现症状、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS顺应性,* P220mg/dl患者术后感染的发生率比血糖220mg/dl的患者高2.7倍血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。,低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命血糖50mg/dl时可能出现认知功能障碍长时间血糖40mg/dl的严重低血糖可导致脑死亡长期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情况下也存在发生低血糖风险全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。,术中麻醉管理-血糖管理,含1%葡萄糖的醋酸电解质平衡液较为理想，对于患者液体与血糖控制均有正向调节作用。,理想平衡液含1%葡萄糖是必要的1%葡萄糖不会引起高血糖症状，不会使患者血糖值超出正常值范围；避免低血糖反应，减少酮体生成，稳定病人物质代谢平衡。,液体治疗时液体种类和输液量的不同会直接影响患者的水、电解质、酸碱、渗透、凝血功能及肝肾功能状态，从而影响康复过程和预后；理想的平衡液应该与细胞外液组分相似，包括离子成份、渗透压、pH值等；临床液体治疗输液量的判定应该根据病因、病程及临床表现，监测患者容量等多项指标，目标导向，不断调整补液量和补液速度；醋酸林格氏液是目前较为接近血浆成分和理化特性的平衡液含1%葡萄糖的醋酸林格氏液（乐加）有利于术后快速康复,术中麻醉管理-液体与血糖控制,专家共识关于液体管理,麻醉手术期间液体治疗专家共识2014年修订稿,醋酸钠林格液临床应用专家共识2016年,术后康复,术后康复术后评估与优化,麻醉药物,手术创伤,液体输入,呼吸功能肝肾功能胃肠功能认知功能凝血功能血糖水平镇痛水平,可用拮抗剂治疗阿片类药物导致的呼吸抑制限制性输液，防止肺水肿循环、呼吸支持保持气道通畅纠正存在的低氧状态,术后康复疼痛管理,手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。,术后康复并发症预防,术后并发症的预防是EARS的重要组成部分。,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2小时之后每天下床活动 6小时,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,ERAS的发展和含义,01,ERAS的实施内容,02,ERAS应用展望,03,CONTENTS,目 录,Nature：提高ERAS应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011),借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,10-11 天,2009 年,13,800例,4 天,7,200