CRRT李树生

CRRT对血流动力学的影响,华中科技大学同济医学院附属同济医院,李树生,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在,血液净化设备内去除有毒有害的物质（ 溶质和水），然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,CRRT适应证（一）,肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等血液净化标准操作规程（2010版）,CRRT适应证（二）,非肾脏疾病,包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或脓毒症症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等,血液净化标准操作规程（2010版）,CRRT优点,血流动力学相对稳定,清除中分子物质和炎性介质持续有效地稳定内环境提供充足的营养支持,-更适合于全身情况较差，血流动力学不稳定的重症感染和,MODS患者,CRRT对血流动力学的影响, CRRT有改善血流动力学的作用, CRRT不利于血流动力学的稳定,CRRT对血流动力学的改善作用,杨晓梅等对11 例心脏手术后ARF患者行高容量血液滤过治疗的结果,CVVH,前稀释法,置换液流量68L/ h ,置换量5072L /d,超滤率200600ml/ h ,每次治疗持续时间612h ,每天1 次，约治疗,316 次中国胸心血管外科临床杂志2005年12月第12卷第6期,中国胸心血管外科临床杂志2005年12月第12卷第6期,HVHF对SAP、CI以及去甲肾上腺素剂量的影响,24例感染性休克患者,合并2个以上脏器功能障碍HVHF：4060ml/kg/h持续96小时以上,ASAIO Journal 2004,HVHF对SVRI以及去甲肾上腺素剂量的影响,24例感染性休克患者,合并2个以上脏器功能障碍HVHF：4060ml/kg/h持续96小时以上,ASAIO Journal 2004,ASAIO Journal 2004,CRRT清除炎症介质的描述性研究：入选15例全身性感染患者，采用CVVH模式，AN69半透膜滤器，连续行CRRT 24h，每2h监测细胞因子浓度，12h后加倍血滤流量（100ml/min200ml/min）,结果显示：第1h和第13h血浆细胞因子浓度明显下降（P0.05），即新滤器第1h和流速加倍后血滤效果做好；促炎/抗炎因子成比例下降。可以较好地清除炎症介质,14,Mean Norepinephrine DoseCole et al 2001Randomized cross-over trial ofHVHF vs CVVH in 11 patientswith septic shock and renal failure8 hours of zero balance HVHF at 6L/hr vs 8 hours of zero balanceCVVH at 1 L/hr on 2 consec.days,Mean C3a concentration,Mean C5a concentration,结论,CRRT治疗能够明显改善患者的血流动力,学，使平均动脉压升高，心率下降，减少升压药物的使用剂量。,HVHF比CVVH改善血流动力学和清除炎,性介质更为显著。,CRRT对血流动力学的不利作用,Haemodynamic Impact of a Slower Pump Speedat Start of Continuous Renal Replacement Therapyin Critically Ill Adults with Acute Kidney Injury:A Prospective Before-and-After Study,Glenn M. Eastwood Leah Peck Helen Young Michael Bailey Michael C. ReadeIan Baldwin Rinaldo Bellomo,Austin Hospital, Heidelberg, Vic. , Australia,超滤率与低血压的关系（Ronco 1998）100低血 80压发 60生率 40%20,0,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,超滤率 ml/min/kg,在开始CRRT4-8分钟后患者的体循环的平均动脉压（MAP）的平均下降了11.5(7-20)mmHg.,PAN膜下降9（6-15）mmHgPS膜下降14（5-19）mmHg,不同滤器的影响Jones等报道:197例患者随机分为PAN滤器组(97例)和polysulfone滤器组(100例);进行233例次的CRRT治疗(PAN组136)。结果： PAN组血压从81.5 15 to 78.7 15.6 mm Hg, p =0.001; polysulfone组血压从81.3 15.4 to 80.0 15.7 mm Hg, p =0.06有25例次出现血压严重下降，需输胶体或/和,血管活性药物处理： PAN组18例次（13.2%），polysulfone组7例次（7.2%）,Artif Organs, Vol. 22, No. 8, 1998,结论：, 在CVVH开始时，容量相关的血流动力学参数（胸腔内血量，每搏指数，舒张未期容积，PAOP，和CVP）明显下降；, 全身血管阻力指数明显增加，左室收缩力,增强，但是心输出量（CO）减少。,CRRT治疗Sepsis相关AKI,应用时机CRRT主要模式剂量或速度,CRRT 治 疗Sepsis 相 关的AKI的时机,2012年，单中心回顾性研究，入选55例sepsis相关性AKI。依 据 CRRT 开始 时 间 （ 24h为界）分组,结果：早期组无机械通气天数、1周内的SOFA评分和28d病死率明显优于晚期组，差别具有显著性差异（P0.05）,28d生存曲线显示，早期组患者生存率明显高于晚期组,COX比例风险模型分析：SOFA评分和CRRT起始时间是患者28d生存风险因子,31,CRRT主要模式,Maursetter L，Kight CE，Mennig J，et al. Review of the mechanism and nutrition recommendations forpatients undergoing continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract，2011，26:382-390.,32,CRRT主要模式,Maursetter L，Kight CE，Mennig J，et al. Review of the mechanism and nutrition recommendations forpatients undergoing continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract，2011，26:382-390.,CRRT主要模式,Maursetter L，Kight CE，Mennig J，et al. Review of the mechanism and nutrition recommendations forpatients undergoing continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract，2011，26:382-390.,h,h,h,CRRT的透析剂量的比较, 425例随机急性肾衰患者 后稀释CVVH模式, 分三组超滤速度分别是,20ml/kg35ml/kg45ml/kg, 12%的患者为Sepsis,34,急性肾损伤CRRT的透析剂量,结果显示：第一组与第二、第三组相比，生存率明显降低。第二和第三组间无明显差异。高流量优于低流量,Ronco C，Bellomo R，Homel P，et al. Lancet，2000 ，356(9223):26-30.,Blood Purif. 2012;33(1-3):52-8.,Haemodynamic Impact of a slower pump speed at start of continuousrenal replacement therapy in critically Ill adults with acute kidney injury:a prospective before-and-after study.,Eastwood GM, Peck L, Young H, Bailey M, Reade MC, Baldwin I, Bellomo R.,41例危重患者，包括17例需升压药,维持血压者,随机分两组：常规方案组和低血流速组,常规：50ml/min 1-4min 递增至,200ml/min,低：2050ml/min 3-10min 至,200ml/min,观察这一过程中HR, MAP, CVP变化结论：两组间HR, MAP, CVP的变异,度无显著性差异。,17例需去甲肾维持血压者中，8例为常规,组，9例为低流量组，CRRT过程中去甲肾剂量的变异度无差异,Haemodynamic Impact of a slower pump speed at start ofcontinuous renal replacement therapy in critically Ill adults withacute kidney injury: a prospective before-and-after study.,Haemodynamic Impact of a slower pump speed at start ofcontinuous renal replacement therapy in critically Ill adults withacute kidney injury: a prospective before-and-after study.,Baseline change in HR (a), CVP (b) and MAP (c)for rou-tine-protocol and slower CRRT starts.HR was higher in the r group com-pared to s,group at baseline (p 45ml/kg/h透析液量：35ml/kg/h超滤量：0,抗凝方式：肝素，8mg/h,诊治经过,在