不良事件

,护理不良事件 护理部 2013.09.16,笑话？事实！,美国医师人数有70，0000人，由医师所造成 的意外死亡每年约12，0000件，平均每位医师所产生的意外死亡事件约0.171人。 美国持有枪械者人8000，0000人，因枪支意外导致死亡的每年有1500人，平均由持有枪械者所致的意外死亡有0.0000188人。粗略而言，医师比起持枪者有约9000倍的危险性。,国内医疗安全现状,1、市场化倾向5导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育相对滞后。3、防范意识不强，风险隐患增加。4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响者患者的安全。5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信任感，也是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全统计，我国每年药物过敏不良反应而住院治疗者多达250万人次。6、医疗仪器、设备和环境中普遍存在的严重安全隐患十分惊人。7、误诊误治事件数量知多少？,2013年18月全院护理不良事件分布,案 例 分 享,患者65床，应用前列地尔60ml/h泵入，9:00泵入结束后实习生为其更换单硝酸异山梨酯组液体速度应为8ml/h,未调整速度，责任护士未及时指导跟随，巡视发现时已接近泵完，立即安抚病人，嘱卧床，测血压150/105mmHg,询问病人症状，汇报值班医生看过病人，严密监测血压变化。,患者20%甘露醇125ml静点bid，15：00实习护士巡视看到病人液体袋内液体滴完，告诉带教老师病人液体没有了，未再仔细查看治疗室内病人的液体，给病人封管，17.00小夜班接班时发现病人的液体还放在治疗车上，询问责任护士下午的甘露醇未输入,案 例 分 享,下午2点40分更换液体5%GS+左氧氟沙星8ml时，未执行三查八对，只查对了药名，液体避光袋未完全揭开查对，错把17床的5%GS+左氧氟沙星8ml给患者挂上，立即发现，未输入体内，给与更换,案 例 分 享,患者4.6做头孢哌酮舒巴坦皮试阴性，4.7 8:40第一次给予NS100ml加头孢哌酮舒巴坦3.0静点， 于9:05患者出现荨麻疹，遵医嘱更换输液（异帕米星组）， 给予扑尔敏10mg肌注，并告知患者以后不要再打头孢哌酮舒巴坦。此时停止医嘱，第二袋头孢哌酮舒巴坦已入仓配置。接收第二袋头孢哌酮舒巴坦液体后未及时撤出，11：00左右 患者异帕米星组输完 ，另一名护士拿着第二袋头孢哌酮舒巴坦要给病人换，患者告知过敏，护士回去给予查对后及时撤回液体，未给患者用上,案 例 分 享,患者于2013.4.2 9:00开始输注液体（复方甘露醇），于9:30发现液体外漏，左足背及踝关节肿胀，汇报护士长,案 例 分 享,5月16日9：05经外周静脉遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙微量泵泵入，输注过程中疏于巡视观察，于液体输注完毕时发现外渗，局部组织肿胀明显,案 例 分 享,实习护士可以单独操作吗？带教老师如何履职？责任护士的工作如何落实，如何做到我的病人我负责？您如何保证在操作中查对制度落实到位？作为责任护士，您对您分管的病人病情都掌握了吗？您对您分管病人的治疗能做到心中有数吗？输液外渗后的规范处理是怎样的？,加床88床患者，周五（3.10）医嘱：肠镜检查，“和爽”2包口服。患者私自回家，周六早晨回来后，夜班护士将应3.11（周一）口服的肠道清洁剂“和爽”发给患者，患者周日服用后到胃镜室检查，因周日胃镜室休息，未能检查，患者不满意，患者无病情变化。,案 例 分 享,患者每日输完液后回家，今日回家后，与妻子在自家小平房屋顶上劳作时，其妻子不慎自梯子上摔下，情急之下，患者自房顶跳下，导致右足部扭伤，局部肿胀。与13:50返院，给予冷敷、拍片示：右跟骨折，急请骨科会诊，给予石膏固定患者11:30输液毕私自离院。14：:00返回病房时述在家被菜板砸中右脚。检查见右足第二趾青紫,案 例 分 享,病人放疗后回家，据家属说大约下午五点多不慎在家中跌倒，急呼120送入急诊科，通知医生，拍CT考虑：脑肿瘤内出血，蛛网膜下腔出血观察，转重症监护室治疗。患者5月8日输液毕私自离院。5月9日1:45夜班护士接急诊科电话告知58床患者在急诊科就诊，立即通知值班医生。患者于1:52返回病房，述腰部及右下肢疼痛难忍，恶心呕吐2次，均为胃内容物。某科室两名新入院患者回家，次日晨返回时已进食，无法采血化验，延误手术。,案 例 分 享,某科室患者外出率统计,入院宣教到位医生签定“劝阻外出协议书”做好交接班做好病情评估，加强医护沟通必要时做好统计，上报护理部，医务科干预,病人使用呼吸机辅助呼吸，约束带约束双上肢，持续药物镇静，时有躁动不安，给予安慰。13点20分时护士听到门铃在响，无人应答，便短暂离开病人，在该病人房间外的门铃处（离病人约2米）应答大门外家属的按铃。期间患者躁动不安加重，突然自行拔除经口气管插管,案 例 分 享,患者一直较为配合，之前未发现有拔管倾向，遂未予约束带约束肢体。扫床时胃管固定良好，之后护士去治疗室准备晨间护理用物，返回病房时，发现胃管已脱出 病人神志清，精神差，鼻肠管鼻饲，一直无拔管倾向，7月18日1点40分，责任护士去治疗室抽药时，发现病人自行拔出鼻肠管,案 例 分 享,9床患者为有机磷中毒患者，意识清醒，时有躁动不安，持续约束带约束。21:3011床患者需要吸痰，护士前去为11床患者吸痰，返回后发现9床患者已自行拔除气管插管并口述自行拔出，较前轻松。患者自行拔除气管插管后血氧饱和度波动在93%-96%，呼吸28次/分左右，心率108次/分左右。,案 例 分 享,患者家属要求更换气管切开金属套管固定带，护士一手固定金属套管，另一手穿系带过程中，患者突然剧烈咳嗽，将金属套管咳出。立即给予患者气管切开处吸氧10升/分，并汇报值班医生。护士两次尝试将金属套管放回，但未成功。给予口、鼻腔及气管切开处充分吸痰后，协助医生再次尝试放回金属套管失败,案 例 分 享,4例导管脱出均是在护士不在的情况下发生，您如何看待？文中述“患者无拔管倾向”，您评估得到位吗？护士在家属的要求下更换系带，为什么是家属要求？护士一人操作，过程中是否会由导管刺激引发剧烈咳嗽？,患者于2:30起床在家属陪同下小便时于床尾处摔倒，立即通知值班医生，患者神志清，左侧眉弓处皮下血肿23cm,左侧顶部头皮裂伤.5cm，有少量渗血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，四肢活动自如，即测血压170/90mmHg,做心电图示大致同前，头皮裂伤处给予消毒，云南白药外敷敷料包扎，陪同做颅脑CT检查，CT结果示左侧额部皮下血肿，双侧基底节多发腔隙性脑梗塞，患者继往有脑梗塞病史，急请神经外科会诊，严密观察病情变化,案 例 分 享,这一不良事件产生的原因就出在病人/家属对自己能力的认知上。从专业评估判断来讲，一侧下肢肌力0级的患者不能下床小便，但他认为自己能做，于是发生了跌倒事件。病人不具备专业判断能力，而护士应该对他进行专业的评估与判断，并且对他进行有效的教育指导，比如告诉他不能下地，否则会摔伤甚至有生命危险。可是，当护士不做或者不会做专业评估时，就只能寄希望于病人自行感知、自行恢复，这恰恰成为病人跌倒坠床的一个重要原因。（摘自唤醒护理）,跌 倒 事 件,根因分析跌倒为何居高不下？高发科室应做根因分析您认为您的预防跌倒知识宣教到位吗？您的评估到位吗？请各科室对跌倒宣教进行专项考核,病人因严重贫血需输血，输血科让家属去中心血站取血，家属取血回来直接送到我科交给护士，该护士从家属手中接下并交给责任护士，责任护士立即进行核对，发现输血单与往常的不一样，是一张白色的，内容也不一样，即询问值班医生，值班医生看后说这就是该病人的，单子不一样，可能是急救输血的原因，核对姓名及血袋号就行，你快给病人输上，责任护士即又叫另一护士两人核对就给输上了，输血过程中无不良反应，输了大约250ml后，另一医生查看输血单发现不是第一医院的输血单，也无合血报告，问题严重，立即终止输血，嘱护士严密观察病情变化，并将剩余血液送输血科处置,案 例 分 享,输 血,禁止家属取血（包括院内、院外）护士必须见到印有“淄博市第一医院输血记录单”字样的单子（粉红色）方可按程序为患者输血疑问时询问：护士长、输血科澄清（妇产科案例）,根本原因,护理缺位五大“症状”病情了解滞后教育指导缺位病人恢复延迟功能训练缺乏医疗环境恶劣,如何降低不良事件的发生率？如何确保患者的安全？如何改善五大缺位“症状”？对“症”寻因，履行职责,护士的职责是什么？护士的价值何在？,护理的职责包括了专业照顾、协助诊疗、健康指导、心理支持、沟通协调等方面，其任务目标是从整体的人的角度出发，使护理服务适应和满足患者生理、心理、社会、精神、环境等诸方面的健康需求，以达到保护生命、促进康复、增进健康、减轻痛苦的目标。这也就要求护理专业工作者要通过其特定的专业