10骨关节炎的阶梯治疗

骨关节炎的阶梯治疗,关节退变与骨质疏松是老龄化的必然结果,老年疾病备受世人关注,随着老龄化进程骨关节炎将日益增多65岁以上OA患病率为80%OA致残率53%OA的治疗是国内外研究的重要课题,骨关节炎的治疗,治疗骨关节炎的阶梯治疗,关节置换,关节清理术,封闭、NSAID止痛,理疗、功能锻炼,粘弹性补充疗法,玻璃酸钠在关节中的存在方式,软骨表面：不定结构层（HA+糖蛋白）,关节液：游离态（HA+蛋白质）,软骨基质：蛋白多糖聚合物（HA+PGS）,1.润滑关节，缓冲应力2.充当填充剂和扩散屏障3.清道夫功能和调节细胞功能,生理功能,粘弹性补充疗法,保护软骨润滑关节抑制炎症缓解疼痛,缓解疼痛改善功能缓解病程进展提高生活质量,粘弹性补充疗法治疗OA的保护软骨促进修复,HA覆盖软骨表面，重建自然保护屏障增加PGA聚集，抑制其降解，保护软骨基质，促进软骨修复,机理1,粘弹性补充疗法治疗润滑关节减轻磨损,润滑,减震,减轻组织磨擦缓解关节僵硬增加运动度,吸收应力减轻损伤保护软骨,机理2,粘弹性补充疗法抑制炎症减少渗出,与炎症介质结合，抑制炎性渗出抑制白细胞移动和趋化作用阻碍炎症介质向周围组织扩散,机理3,粘弹性补充疗法治疗OA的缓解疼痛,炎症介质,滑膜、软骨神经细胞膜痛觉感受器,二十烷缓激肽胺细胞活素,化学介质,前列腺素5-羟色胺,HA,HA,机理4,OA粘弹性补充疗法（Viscosupplementation）,关节腔补充外源性HA恢复滑液润滑促进软骨修复改善关节功能,软骨粘弹性补充,抑制炎症反应减轻疼痛提供关节软骨保护屏障提供自然修复的内环境润滑、营养、保护、止痛,选择性有限化局麻下关节镜清理,OA的特点,以关节软骨退变为基础，多种病理因素共存的疾患OA的关节镜治疗应考虑到软骨、滑膜、半月板、骨赘增生等相关病理改变,OA-滑膜炎,等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜,OA-游离体,取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤,髁间窝撞击成形术,祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能,半月板损伤处理,等离子刀半月板清理和成形术,关节软骨损伤的处理,TheTherapyforCartilageInjuryinOA,骨性关节炎软骨损伤的处理,关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍,MicrofractureAutograftofcartilageAllograftofcartilageTissueEngineering,钻孔微骨折术自体软骨移植异体软骨移植组织工程,关节软骨损伤的处理TreatmentofOAwithCartilageInjury,Microfracture微骨折术,Cartilagedefect,Removaloffreeflapofcartilage,microfracture,Bleedblotaftermicrofracture,2y.Secondlook,microfracture微骨折术,软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血块附着于创面，形成纤维软骨,Microfracs,OutcomesofMicrofracture疗效,Fical(1979)85knees67(79%)goodorexcellentEwing(1990)223knees163(73%)improvementFriedman(1984)73knees44(60%)improvement40yrsbetter25(34%)nochange4(5%)deteriarationJohnson(1990)7400knees75%satisfaction12%withoutSprague(1981)69knees51(74%)good7(10%)11(18%),年龄、力线、运动量、期望值,清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱减轻症状，改善功能，提高生活质量过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复,关节清理术目的,术后粘弹性补充治疗,关节镜下清除P物质，改善临床症状大量生理盐水关节腔灌洗后HA下降建议关节镜术后肿胀消退后注射HA术后注射HA有助于改善关节内环境,自体软骨移植,Hangody报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损伤处，修复关节软骨缺损,自体软骨移植修复软骨缺损MOSAICPLASTY,MOSAICPLASTY,Tissueengineeringofjointcartilage,Defect,Transplantationoftissue-engineeredcartilage,组织工程修复软骨损伤,Osteotomy截骨术,截骨术,调整下肢力线，纠正畸形，改善应力，减少病变区关节软骨载荷,varus/valgusmalalignmentNormaljointspace,Indications适应证,膝关节内外翻畸形下肢力线异常关节间隙尚好胫骨高位截骨调整力线,单髁人工关节置换Unicondylararthroplasty,单髁置换术适应证,单间室的OA对侧间室和髌-股关节未累及交叉韧带完整膝关节稳定膝关节屈曲畸形小于15度内翻畸形小于10度膝外翻畸形小于15度,Vardi,G.Strover,A.E.TheKnee2004,11(5),389-394,禁忌证&相对禁忌症,髌股关节软骨损伤/疼痛对侧间室软骨损伤ACL损伤类风湿性关节炎感染年轻/运动量大、身体肥胖,单髁置换优点Unicondylararthroplasty,保留髌股关节保留对侧关节间室保留交叉韧带本体觉好,严重的单间室膝OA单髁置换Unicondylararthroplasty,截骨少、失血量少，创伤小、并发症少功能好，康复快，患者乐于接受手术,关节镜技术在单髁置换中的意义评估关节内解剖结构,髌股关节间室,对侧间室,ACL,前交叉韧带的质量对侧关节间室半月板有无损伤髌股和对侧间室软骨退变情况,辅助性治疗作用,处理非置换间室的半月板损伤髁间窝成形解除ACL嵌压选择性清理滑膜增生,半月板,半月板损伤,髁间窝成形,辅助治疗髌股关节退变,髌股支持带松解，恢复髌骨运动轨迹减轻髌股关节软骨磨损髌骨周围去神经化，减轻疼痛症状,髌股支持带松解,RF髌周去神经化,软骨下骨浅层损伤影像学难以判断关节镜检查可以弥补影像学不足避免手术盲目性，提高术后疗效,关节镜评估关节软骨的质量,局限性表面置换,关节置换越来越局限化和微创化对于膝、肩和髋关节深层软骨损伤采用表面置换是一种趋势,髌股关节置换PATELLAFEMORALARTHROPLASTY,适应证单纯髌股关节软骨损伤轴线正常内外关节间室软骨正常,PATELLAFEMORALARTHROPLASTY,人工全膝关节置换术,关节软骨严重剥脱间隙狭窄畸形力线严重异常者,OA-全膝关节置换,OA全膝置换术后,OA是全身器官老化一部分，是无法改变的客观规律OA的治疗是一个系统工程粘弹性补