甲亢专家共识

放射性碘（131I）治疗Graves甲亢专家共识,李亚明中国医科大学附属第一医院,放射性碘治疗甲亢的特点,疗效肯定，并发症少。一次治愈率约为50%80%，总有效率达95%以上，复发率仅为1%-4%，无效率约2%4%。效益成本比高。在美国80%以上的甲亢患者首选131I治疗。安全，无明显副作用。不会影响生育、增加恶性病变的发生率，不会发生辐射所致的遗传效应等。对抗甲状腺药物过敏、疗效差或治疗后多次复发的青少年和儿童Graves甲亢患者，可采用131I治疗。,放射性碘治疗甲亢,适应证：Graves甲亢患者禁忌证：妊娠和哺乳期患者,特殊情况的处理,肝功能损伤选择131I治疗的理由：不引起肝脏的辐射损伤；抗甲状腺药物治疗会加重肝功能损害；一次性口服131I，医从性会更好些；甲亢合并肝功能损害时手术风险增大只要在131I治疗时密切观察，积极预防或治疗甲亢危象，会取得良好效果。甲亢合并肝脏损害的治疗原则：及时有效地控制甲亢为主，同时辅以保肝治疗。甲亢伴肝损害时，应首选131I作决定性治疗。即使是肝脏损害严重者，在加强护肝保肝、拮抗应激、抑制免疫的同时，仍然值得考虑用131I治疗。,特殊情况的处理,血细胞、粒细胞或血小板减少选择131I治疗的理由：部分患者ATD治疗，可使白细胞、粒细胞或血小板进一步下降；甲亢症状未控制者不宜手术治疗；131I治疗不会导致白细胞下降；尽早治愈甲亢有利于患者白细胞、粒细胞或血小板计数的稳定；报道表明131I治疗甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少疗效较好，可作为首选。治疗的时机与处理原则：对于白细胞、粒细胞或血小板减少的甲亢病人，应积极进行131I治疗，同时给予对症、支持、升白治疗，定期检查血常规；减少较严重的患者，先给予对症、支持、升白治疗，待WBC升高并稳定后再行131I治疗；有明确的WBC减少的因素，应同时针对病因治疗；由于普通公众对射线的恐惧及误解，对WBC进行性下降的病人，同时请血液内科医师会诊。,特殊情况的处理,甲亢性心脏病甲亢性心脏病的治疗关键在于控制甲亢，国内外多主张首选131I作决定性治疗，甲亢性心脏病随甲亢治愈而痊愈或好转，总有效率90以上。甲状腺肿大越明显，病程越长，甲亢性心脏病131I治疗的疗效越差。因而，甲亢性心脏病确诊后应尽早采取131I治疗。131I治疗甲亢性心脏病前不一定要用ATD使甲状腺功能正常。对伴有心衰者，在纠正心衰后可立即进行131I治疗。,放射性碘治疗前的准备,治疗前常规准备停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物。一般情况下停服甲巯咪唑37天，PTU24周。治疗前的检查项目推荐基础检查项目：甲状腺激素测定、TSH、甲状腺摄碘率、血常规、心电图、甲状腺核素显像或B超。推荐针对性检查项目：TT3、TT4、甲状腺免疫指标、肝肾功能；血电解质、血糖、心功能、甲状腺细针穿刺活检。推荐套检FT3、FT4、TSH、TRAb、TPOAb、TgAb；甲状腺131I摄取率。对育龄妇女要注意排除妊娠。,对不同病情患者的一般处理,心率过快和精神紧张者，可给予受体阻滞剂或镇静剂。对剧烈呕吐的病人，131I治疗前应服用止吐药物以防止服131I后呕吐病情较重的患者，可先用抗甲状腺药物短程治疗（推荐赛治），病情减轻后或甲状腺功能恢复正常后再进行131I治疗。甲亢合并严重心脏病、临床症状较重者，先控制甲亢心脏病，在心力衰竭控制或好转后再考虑用131I治疗。对于甲亢性心脏病或伴有冠心病的患者，应先行改善心功能和心肌供血，建议在住院条件下行131I治疗。甲亢合并肝功能损害的患者是131I治疗的适应证，一般认为甲亢合并有轻中度肝损害者，可以在治疗肝功能损害的同时应用131I治疗，而严重肝功能损害者，最好在控制肝功能进行性损害或病情相对稳定时采用。甲亢合并白细胞、血小板减低患者，原则上当WBC大于3.0109/L，PLT大于5.01011/L时可采用131I治疗；对于粒细胞明显减少，甚至粒细胞缺乏的患者，建议在血液科医生配合下，住院行131I治疗。甲亢合并浸润性突眼时。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼患者可单用131I治疗甲亢，对活动期突眼患者，建议在131I治疗前后加用糖皮质激素。,治疗前的患者教育和沟通,与患者沟通要点：甲亢131I治疗后的可能出现的不良反应及应对措施，强调甲亢危象及心脏突发事件的预防及处理；131I治疗的疗效及可能出现的几种预后，特别应充分说明可能发生的甲减以及其处治方法；强调131I治疗起效较慢，治疗后短期建议继续服用控制心率、升白等对症治疗药物；131I治疗后的环境保护及对周围人群的辐射防护；131I治疗后半年内避孕；说明突眼（Graves眼病）与甲亢的发生发展关系，并注意对Graves眼病的监护。,放射性碘治疗的剂量计算,计算剂量法/个体化剂量方案根据甲状腺重量和甲状腺吸131I率进行的计算剂量法。每克甲状腺组织期望给予的剂量2.59-4.44MBq（70-120Ci)（甲状腺质量（g）每克甲状腺组织的计划剂量）/甲状腺24小时或最高次吸131I率（%）固定剂量法给予固定剂量的131I370-740MBq（10-15mCi）简单方便，一次治愈率高，但甲减发生率也高。半固定剂量法较小甲状腺（30g以内）用185MBq（5mCi）中等大小甲状腺（30g50g）用370MBq（10mCi）较大甲状腺（50g以上）用555MBq（15mCi）。,放射性碘治疗的剂量计算,剂量调整增加剂量的因素甲状腺较大和质地较硬者；年老、病程较长、长期抗甲状腺药物治疗效果不好者；有效半衰期较短者；首次治疗疗效差或无效的患者；伴有甲亢性心脏病、甲亢性肌病等严重甲亢合并症的病人。,放射性碘治疗的剂量计算,剂量调整减少剂量的因素病程短、年龄轻、甲状腺较小的患者；未进行任何治疗或术后复发的患者；前一次治疗后疗效明显，但未痊愈者；有效半衰期较长者。,放射性碘治疗的给药方法,一般采用一次口服法。给药前核实患者姓名、性别及年龄核定131I治疗剂量。口服131I前至少禁食2小时。,治疗后的注意事项,嘱患者注意休息，预防感染，避免劳累和精神刺激不要挤压甲状腺。忌碘1个月二周内避免与婴幼儿密切接触需警惕的症状体征：大汗或发热，体温38；恶心、呕吐、腹泻、烦躁；心率140次/分。,治疗后病人管理,2小时内禁食（可以饮水）。2天内，应多饮水，多排尿。5天内，避免与他人共用餐具，避免接吻。避免尿便污染。1周内应避免与他人近距离、长时间接触。2周内应避免近距离、长时间接触十岁以下儿童。2周内，除外碘盐，应禁食高含碘的食物，避免使用含碘的药物。在确定甲亢痊愈之前，应少食高含碘的食物。突眼患者严格戒烟。适当休息，不要挤压甲状腺。告知患者131I治疗的疗效、可能出现的副反应和复查时间。对于治疗后尚未痊愈者，可36个月内行再次治疗。对于女性患者，半年内注意避孕；对于男性患者，4个月内应避孕。,治疗后可能出现的反应和处理,早期反应部分患者服131I后几天内出现乏力、食欲差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等反应，无须特殊处理，多数可自行消失，或可进行对症处理。个别病情严重的患者或服131I后并发感染、甲亢症状明显者可在服药后48小时开始服用抗甲状腺药物以缓解病情，应注意防止甲亢危象的发生，一旦出现，按内科治疗甲亢危象的方法处理。,治疗后可能出现的反应和处理,甲亢危象临床表现：高热或过高热，大汗，心动过速，烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的死亡率为20%以上，为了防止甲亢危象的发生，对于病情较重的甲亢患者应给予抗甲状腺药物治疗，待病情较平稳后再行131I治疗。,治疗后可能出现的反应和处理,甲亢危象治疗：去除各种诱因。注意保证足够热量及液体补充。高热者积极降温，必要时进行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。优先使用PTU，因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换。糖皮质激素每6-8小时静脉滴注一次。无心力衰竭者或者心脏泵功能衰竭被控制后可使用普萘洛尔20-40mg，每6小时一次，有心脏泵功能衰竭者禁用。经上述治疗有效者病情在1-2天内改善，一周左右出现明显缓解，此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。,治疗后可能出现的反应和处理,甲状腺功能减退131I治疗甲亢易发生甲状腺功能减退（甲减）。甲减分为早发甲减与晚发甲减。早发甲减：指治疗后一年内发生的甲减。晚发甲减：指接受131I治疗一年以后发生的甲减，以每年约2%3%的比例递增。晚发甲减发生的原因尚不明确，可能与自身免疫功能紊乱有关，与131I剂量的大小无明确关系。晚发甲减并非131I治疗所特有，内科药物治疗和外科手术治疗后也可发生甲减。甲减处理原则：早期发现，及时用甲状腺激素替代治疗。,放射性碘治疗后的随访,131I治疗后36个月进行疗效评价。甲亢治愈后，随访间隔时间可延长，每年随访复查一次，并且需要坚持长期随访。育龄妇女准备怀孕前半年、怀孕后每2个月应常规甲状腺功能检查，有异常应缩短随访时间。随访观察症状和体征。常规检查FT3、FT4、TSH。必要时检查T3、T4、TPOAb、TgAb、TRAb、血常规。131I治疗后6周，甲状腺体积的明显缩小是治疗成功的可靠征象，即使血液中甲状腺激素仍处于高水平。131I治疗后6周，如果甲状腺激素水平降低至正常范围低限，即使TSH仍处于受抑状态，应开始使用左甲状腺素钠或甲状腺片。发生甲减后，可以用左甲状腺素钠或甲状腺片替代治疗。服用左甲状腺素钠或甲状腺片替代治疗期间也应定期随访复查。,放射性碘治疗的疗效评价,口服131I后，一般在2-3周后逐渐出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。随后症状逐渐消失，甲状腺明显缩小，达到痊愈。单纯性GD的疗效较好，治愈率较高。结节性甲状腺肿或甲状腺过大过硬者，常需一个以上疗程才能痊愈。131I剂量越大，一次性治愈率越高，但早发甲减发生率也越高。,放射性碘治疗的疗效评价,评价疗效的标准如下：临床治愈：随访半年以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4恢复正常。好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4明显降低，但未降至正常水平。无效：患者的症状和体征均无改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4无明显降低。复发：131I治疗后的患者，已达痊愈标准之后，再次出现甲亢的症状和体征，血清甲状腺激素水平再次升高。甲低：131I治疗后出现甲低的症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常。,治疗后甲亢伴随疾病,甲状腺相关眼病甲状腺相关眼病大致分为两类。GO与甲亢既相互独立又互相关联。主要有三种方法，即免疫抑制治疗、放疗和眼眶减压术。不伴有突眼的甲亢患者，131I治疗后诱发突眼的机率极小。治疗前伴有突眼的甲亢患者，131I治疗后多数恢复正常、好转或保持稳定，极少数患者突眼恶化。131I治疗联合应用糖皮质激素，及时应用左旋甲状腺素防止或糾正临床甲减或亚临床甲减，可有效地防止突眼加重或防止突眼的发生。,治疗后甲亢伴随疾病,甲亢性皮肤疾病胫前粘液水肿、杵状指、白癜风是三种与自身免疫有关的甲亢伴随疾病。胫前粘液水肿常采用糖皮质激素软膏进行治疗。杵状指常伴发于胫前粘液水肿或严重突眼的病人。白癜风白化病出现于7%的Graves甲亢病人，然而其在自身免疫性甲状腺功能低下时更为常见。Graves甲亢病人伴发的白化病经131I治疗后无明显改善。其后续治疗主要包括药物、外科及辅助治疗如光化疗法等。,治疗后甲亢伴随疾病,甲亢性心脏病临床表现主要包括心率加快、节律失常如房颤、充血性心率衰竭，因甲亢时肺动脉及右室压力均增高，故甲亢出现心衰时以右心衰为主。甲亢性心脏病治疗的基础是控制甲亢。应迅速应用受体阻滞剂等以减少心脏症状，这种治疗往往延续直至甲状腺激素水平恢复正常。由于受体阻滞剂应逐渐减量药。当甲亢病人的甲状腺激素水平恢复正常后，甲亢并发的心脏症状很快缓解。针对甲亢性心脏病、心衰的病人应在131I围治疗期加用洋地黄制剂及利尿剂等对症治疗。131I治疗后甲减也能引起心脏的问题，包括充血性心衰，因此，应定期规律监测甲状腺激素水平变化及时纠正甲减。,治疗后甲亢伴随疾病,甲亢性肝损害甲亢会引起肝功能损害抗甲状腺药物有使谷丙转氨酶升高的副作用甲亢合并肝损害发生率约40%左右。在甲功生化恢复正常后肝功逐渐恢复。甲亢性肝损害的病人采用131I治疗明显优于采用ATD联合保肝药物治疗疗效。,治疗后甲亢伴随疾病,甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少症甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少症常由ATD所致。对于粒细胞缺乏患者必须立即停用ATD治疗，甲亢合并白细胞减少症及粒细胞缺乏症者采用131I治疗明显优于ATD或手术治疗。在停用ATD、甲状腺功能恢复正常后低白细胞血症及粒细胞缺乏症会随之恢复。,治疗后甲亢伴随疾病,甲亢性肌病慢性甲亢性肌病：肌病的严重程度大多数与甲亢的严重程度呈平行关系，甲亢控制后，肌病即好转。甲亢性周期麻痹：临床上较为常见，男性多见。多无明显前驱症状，常在一定诱因如饱餐、疲劳、精神紧张、高糖饮食、寒冷、注射葡萄糖及胰岛素等情况下发作,发作时双下肢或四肢瘫痪，严重者可致呼吸肌麻痹。体检时患者神志清晰，无感觉障碍和颅神经受累征，