管晓芸—手术室ICU产房

手术室、ICU、产房医院感染管理SOP,管晓芸2016.8.2,手术室医院感染管理SOP,基本内容,1、布局流程2、环境管理3、人员管理4、手术器械及物品管理5、特殊感染手术处置,布局流程,1、独立成区，不设在首层和高层建筑的顶层，周围无明显污染源，相邻于外科病区和ICU，与放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷。路线洁污分开、医患分开。,布局流程,2、依环境清洁度分：限制区、半限制区、非限制区。各区划分明确，入口标志醒目限制区：无菌物品存放区、刷手区、手术间要求：人员着装规范、所有门关闭；人员数量最低限度；不允许随意走动。,布局流程,2、依环境清洁度分：限制区、半限制区、非限制区。各区划分明确，入口标志醒目限制区：无菌物品存放区、刷手区、手术间要求：人员着装规范（洗手衣、口罩、帽子、专用鞋）、所有门关闭；人员数量最低限度；不允许随意走动。,布局流程,半限制区：麻醉准备区、清洁用品存放区、消毒供应区和通向限制区的走廊等。要求：人员着装规范（手术衣、帽子、专用鞋）；人员限制（手术室护士、外科技师、麻醉医生、麻醉技术人员、外科医生、实习生、医学生）,布局流程,非限制区：患者准备区、办公区、休息区、更衣区、污物处理区等。要求：人员无特殊规定，通行不受限制。,布局流程,3、工作人员及患者出入通道分开设置，遵循人流、物流、洁污通道分开，流向合理的原则。4、手术间设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。 隔离手术间相对独立，自成区域并设缓冲间。,布局流程,5、外科手消毒设施应便捷有效、洗手区域不能设门。,布局流程,6、洁净手术部： 新建洁净手术部在医院内的位置应位于所在城市的最多风向的上风侧。 如有两个盛行风向时，将所有风向中具有最小频风向的对面确定为洁净手术室的位置。,布局流程,洁净手术部，分为洁净区与非洁净区，两区之间设缓冲间或传递窗。 洁净区按空气洁净级别（百级、千级、万级）的不同要求分区，不同区之间设置分区隔断门。,布局流程,7、洁净级别要求较高的手术间宜设在手术部内干扰较小的区域。负压手术间应设置在靠近手术室入口处，位于手术室的一端，自成区域并设缓冲间。 缓冲间面积应3M2 8、有专用的污物暂存地点。,基本内容,1、布局流程2、环境管理3、人员管理4、手术器械及物品管理5、特殊感染手术处置,环境管理,（一）物体表面1、不同区域、不同手术间的保洁工具分开使用，选择不易掉纤维织物。2、湿式清洁消毒，手术室内物品保持清洁、无尘，地面无碎屑、无污迹。3、每日清晨物表地面彻底清洁，在手术开始前至少30分钟完成。,环境管理,（一）物体表面4、连台手术环境或设备表面的清洁消毒 无污染：清水擦拭可见或疑似污染：去污清洁消毒 血液体液污染：随时用吸湿材料去除可 见污染物清洁消毒,环境管理,（一）物体表面5、全天手术结束地面物表清洁消毒 每周对所有地面物表进行彻底清洁消毒,环境管理,（一）物体表面消毒6、地面:400mg/L700mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟。 物表：同上或1000mg/L2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。 经血传播病原体、分枝杆菌和细菌芽孢污染物表：2000mg/L5000mg/L含氯消毒液，作用30分钟。,环境管理,（一）物体表面消毒6、可使用其他种类消毒剂，所用消毒剂应符合国家相关要求。7、接送病人推车保持清洁、宜使用交换车。,环境管理,（二）空气1、手术进行中手术间门应保持关闭状态。2、一般手术间 有外窗：每天可采用自然通风换气通风后物表清洁消毒。 也可采用卫生主管部门批准的空气消毒装置。,环境管理,（二）空气2、一般手术间无外窗：空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。,环境管理,（二）空气3、洁净手术间（1）各功能区域空气净化系统应独立设置。（2）术前30分钟开启净化系统，接台手术应达到各自规定的自净时间。（3）全天手术结束并进行清洁消毒后，净化系统继续运行30分钟。,环境管理,（二）空气3、洁净手术间（4）每天术前专人记录洁净手术间的温度（2025）、湿度（4060%）、静压差、风速等运行参数，每周清洗回风口及滤网；设备层专人管理，定期更换滤网； 每年专门部门进行综合性检测。, ,基本内容,1、布局流程2、环境管理3、人员管理4、手术器械及物品管理5、特殊感染手术处置,人员管理,1、工作人员进入时要求： 经专用通道；换洗手衣；鞋帽；口罩；手卫生等。 手术部专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。2、限制人员；限制路线、活动范围。3、洁净手术间严控人数。,人员管理,4、患上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或其他传染病工作人员应限制进入手术室。5、指定参观手术间，人员3人，限制行动，距术者和无菌台30cm，脚蹬高度50cm。,人员管理,6、术者戴外科口罩；必要时戴护目镜；外科手消毒；严格无菌技术操作； 穿无菌衣、无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域； 禁止在术者背后传递器械等；接触过与外界相同的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视作污染，应单独放置。,人员管理,7、严格执行标准预防 可能大量血液体液暴露时防渗透手术衣，戴防护眼镜或面罩等； 传递锐器间接传递法或中立区传递法； 使用后的锐器及时放入利器盒中。,人员管理,8、离开手术室时脱下手术衣、鞋帽、口罩等置于指定位置； 若护送患者至ICU或病房时，需加穿外出服、换外出鞋。,基本内容,1、布局流程2、环境管理3、人员管理4、手术器械及物品管理5、特殊感染手术处置,手术器械及物品管理,1、所有进入洁净区的物品设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。2、手术室与供应室一体化管理，无菌区及污染区宜设置专用通道或直通电梯。,手术器械及物品管理,3、无菌手术器械及物品管理（1）手术器械及物品必须一人一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌法，不能高压灭菌的采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。,手术器械及物品管理,3、无菌手术器械及物品管理（2）小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法。（3）无菌器械、敷料应由专用通道送至手术室无菌物品存放间。存放环境和条件符合国家GB1598282规范标准要求。,手术器械及物品管理,4、使用后器械清洗消毒管理（1）器械清洗间初步处理、直接置于密闭容器内湿式保存，及时由专用通道送供应室去污区统一处置。（2）使用后的腔镜器械清洗消毒灭菌可在供应室或手术室进行，但设施、流程必须符合规范要求。,手术器械及物品管理,5、医疗废物管理（1）规范分类（2）专用通道或其他封闭隔离方式运送，严格按规范处理,基本内容,1、布局流程2、环境管理3、人员管理4、手术器械及物品管理5、特殊感染手术处置,特殊感染手术处置要求,1、特殊感染手术：气性坏疽、朊毒体、其他突发事件原因不明等感染。 安排在隔离（负压）手术间进行，设“隔离”标志，禁止参观。,特殊感染手术处置要求,2、按WS/T311规范，手术人员进入时的隔离措施应为：标准预防+相关传播途径。 进手术室后，不得随意出入3、手术间物品准备齐全，无关物品术前移出手术间。巡回护士2人，1人负责手术间外物品供应。,特殊感染手术处置要求,4、手术间门始终关闭；保证负压。5、术中器械、敷料等物品： 使用一次性器械、敷料和防护用品，用后医疗废物严格双层密闭封装。 重复使用器械、器具和物品，使用者直接装入双层封装容器中，表明病原体名称，由供应室回收按规范处理。,特殊感染手术处置要求,6、手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等环境、物体表面，按病原体和污染危险级别、根据规范进行处理。7、所有人员离开手术间时，按规范将隔离衣、手套等防护用品卸在手术间内；负压手术间在缓冲间脱卸防护用品。,特殊感染手术处置要求,8、手术结束后按GB19193规范终末处理；负压手术间继续运转15分钟后再擦拭消毒，达到自净要求（至少30分钟）后可进行下一台手术。9、非负压手术间，根据WST367要求，选用过氧乙酸熏蒸法空气消毒，密闭24h方可移出物品，彻底通风后空气监测合格后方可使用。,重症监护病房医院感染管理SOP,基本内容,1、布局流程2、环境管理3、人员管理4、清洁与消毒5、监测,布局流程建筑布局,1、宜接近手术室、影像科、检验科、输血科等位于方便患者转运、检查和治疗的区域。2、整体遵循洁污分开原则，人流物流通道分开，四区相对独立（医疗区、医疗辅助区、污物处理区、医务人员生活区）,布局流程建筑布局,3、空气净化方式 首选：天然采光、自然通风； 其次：必要时安装通风设备，可选有人情况下使用的空气消毒器。 不建议：空气洁净技术、紫外线照射、消毒剂喷洒。,布局流程建筑布局,4、医疗区域温度：241.5，相对湿度应维持在50%60%。5、装饰：遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、易清洁和消毒。6、环境：室内不摆放干花、鲜花或盆栽植物，室内及走廊不铺设地毯，入口处不放置踏脚垫甚至喷洒消毒剂，门把手上不缠绕织物甚至喷洒消毒剂。,布局流程手卫生设施,1、非接触性洗手设施：每2张病床不少于1套，单间病房每床1套。建议不放病房内2、卫生手消毒设施：每张病床不少于1套,布局流程病床设置,1、病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要。每天至少保留1张空床以备应急使用。2、床单位使用面积应15 m2，床间距应1 m。至少配备1个单间病房，使用面积18 m2。,基本内容,1、布局流程2、环境管理3、人员管理4、清洁与消毒5、监测,环境管理空气,1、普通ICU：每日至少通风23次，每次2030分钟，或者按说明，定时启用空气消毒器。2、负压隔离病室：气体交换每小时至少6次（已建）或12次（新建），温度、湿度每日监测1-2次。,环境管理物体表面,1、墙面和门窗：定期（至少每周）湿式擦拭；有血液、体液、分泌物、排泄物污染时：去除污染清洁消毒2、卫生间、污物处置间、洗手池等：每日清洁消毒。,环境管理物体表面,3、地面： 使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日2次。 有多重耐药菌等医院感染爆发或流行：使用消毒剂擦拭，每班至少1次。 被血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时：随时用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。,环境管理物体表面,4、地面消毒：采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L5000mg/L消毒液，作用30min。可使用其它，但所用消毒剂应符合国家相关要求,环境管理物体表面,5、清洁工具：标识清楚、分区使用； 使用后清洗、消毒、晾干、分类放置备用,基本内容,1、布局流程2、环境管理3、人员管理4、清洁与消毒5、监测,人员管理医务人员,1、岗前培训 医护人员：医院感染预防与控制、消毒隔离等基本知识和技能的培训 工勤人员：消毒隔离等基本知识培训。2、经专用通道、换工作服、鞋帽、洗手或卫生手消毒，工作服宜每日更换，污染后及时更换。工作鞋应能遮盖足面，宜每日清洁消毒。,人员管理医务人员,3、应遵循标准预防的原则：针对所有患者4、避免接触患者：医务人员自身患腹泻、感冒、皮肤软组织感染等感染性疾病。,人员管理医务人员,5、采取标准预防+额外预防：特定患者（如确诊或疑似感染或定植有高传播性或具有流行性重要意义病原体的患者） 接触隔离：多重耐药菌感染或定植患者、肠道感染、皮肤病 飞沫隔离：流感、SARS等患者 空气隔离：肺结核、水痘、麻疹等患者,人员管理患者,1、患者安置应遵循标准预防的原则。经接触传播、空气传播和飞沫传播的患者应与其他患者分开安置。2、经接触传播的感染或定植患者： 单间病室；条件受限时，区域相对独立，病床间距1.1M，拉上床帘。,人员管理患者,3、经空气传播患者：单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病区走廊间应有缓冲间。4、经飞沫传播患者：单间病室。5、干细胞移植患者：安置在保护性环境中,人员管理探视者,1、谢绝探视：（1）患有或疑有传播性疾病或者与传播性疾病患者有接触史的人员。（2）儿童，除非为其兄弟姐妹。,人员管理探视者,2、探视要求：（1）探视需要采取额外预防的患者时，应根据病原体的传播途径，穿戴相应的个人防护用品。（2）进入病室前后应洗手或卫生手消毒。,基本内容,1、布局流程2、环境管理3、人员管理4、清洁与消毒5、监测,清洁与消毒,1、仪器设备使用后立即清洁与消毒。 低度危险仪器设备：重复使用的：一用一清洁或消毒；接触隔离患者：建议专人专用； 需采取额外预防疾病的患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用或一人一用一消毒，建议尽量使用一次性医疗用品。,清洁与消毒,2、低度危险仪器设备： 采用低水平消毒，每天1次；可使用70%90%的含醇消毒剂擦拭或浸泡消毒； 大面积仪器表面可根据器械保养说明书选用适宜的消毒剂； 特殊仪器表面推荐采用屏障保护性覆盖。,清洁与消毒,3、高频接触仪器表面、环境表面（如床栏、床尾、病房门把手等）： 清洁与消毒每日至少2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次,清洁与消毒,4、各种诊疗器械、器具和物品：使用中应定期清洁消毒；污染时随时清洁消毒。使用后应终末清洁消毒；复用器具：由消毒供应中心（CSSD）集中回收处理。所有医疗器械：在检修前应先经消毒处理,清洁与消毒,5、便器： 宜专人专用，每次使用后常规清洗去污再用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，清水冲洗干净备用。 推荐使用全自动清洁消毒设备统一处理。,清洁与消毒,6、清洁单元化，湿式打扫，及时更换清洁用具，推荐使用一次性消毒湿巾。7、选择适宜的消毒或灭菌方法，所使用消毒剂、灭菌方法应符合国家相关要求。8、产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及相关规定处理。,基本内容,1、布局流程2、环境管理3、人员管理4、清洁与消毒5、监测,监测,1、根据医院实际情况，按规范开展医院感染病例监测，主要是对呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点感染部位开展目标性监测。2、按规范要求进行手卫生依从性监测、环境卫生学监测、消毒效果监测。,ICU监测指标,物体表面：5cfu/cm2空气（类环境）：4cfu/15min.平皿卫生手消毒：10cfu/cm2,附：ICU物品的清洁消毒,1、呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各类仪器表面：消毒剂擦拭，每日2次；多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班1次。 2、呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各类仪器表面：消毒剂擦拭，每日1次。,附：ICU物品的清洁消毒,3、呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶、湿化罐、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品：使用后应直接置于密闭容器中，由消毒供应中心（CSSD）集中回收处理。 如被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。,附：ICU物品的清洁消毒,4、听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械：应一床一套，消毒剂擦拭，每日 1次。5、经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件限制时应一人一用一消毒。,附：ICU物品的清洁消毒,6、床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，2次/日； 多重耐药菌等医院感染暴发或流行时， 擦拭清洁消毒1次/班。 护理站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标：擦拭清洁消毒1次/日。,产房医院感染管理SOP,基本内容,1、建筑布局2、环境管理3、人员管理4、物品管理5、隔离管理6、胎盘管理,建筑布局,1、区域相对独立，临近母婴室、新生儿室，周围环境安静、清洁。2、分区明确：医疗区、辅助区。 医疗区：分娩室、待产室、治疗室； 辅助区：无菌物品存放间、外科手消毒 区、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。,建筑布局,3、设置隔离待产室和隔离分娩室，条件实在受限时二者可兼用。4、墙壁、地面、天花板无裂痕，表面光滑，便于清洁与消毒。,基本内容,1、建筑布局2、环境管理3、人员管理4、物品管理5、隔离管理6、胎盘管理,环境管理,1、保持空气清新，每日通风2次，每次30min，通风不良时可按规范标准，安装获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气净化消毒器或其他空气消毒产品。,环境管理,2、每台分娩后： 湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，若有可见或疑似污染时，去污、清洁后应使用消毒剂消毒。 分娩过程中被血液或体液污染时，应随时用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。,环境管理,3、窗台、墙面定期（至少每周）湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。4、地面物表消毒、清洁用具管理同前。5、医疗废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定处理。,基本内容,1、建筑布局2、环境管理3、人员管理4、物品管理5、隔离管理6、胎盘管理,人员管理,1、医务人员（含辅助人员）：（1）上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。（2）患皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。,人员管理,1、医务人员（含辅助人员）：（3）诊疗中遵循标准预防原则，有体液暴露危险时应适时选择穿戴防护面罩、防水围裙和防护鞋。（4）接生或助产前应按手术人员要求进行外科手消毒、戴医用外科口罩和帽子、穿无菌防水手术衣、戴无菌手套。,人员管理,2、产妇及其他人员：（1）产妇进入产房时应更换清洁的病员服（2）一体化产房应限制家属及陪护人数，需要采取隔离措施的患者，其家属及陪护不得进入一体化产房。（3）非本室人员未经许可不得入内，所有人