TIA的诊断和治疗

TIA早期诊断和评估流程,短暂性脑缺血发作局灶性脑功能的突然丧失症状持续不超过24小时由于血液供应的不足,什么是TIA,TIA：历史,1950s-1960sTIA开始使用1958年，Fisher:症状可以持续几小时，一般5-10分钟1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念1975年，NIH分类采纳了24小时的概念,TIA质疑,流行病学资料表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1小时超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。部分24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗死存在基于“时间和临床”概念的TIA不利于患者的及时处理基于“时间和临床”的TIA定义已经受到质疑,DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttack,AScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDisease,TheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologists,J.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MDMarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHA,AHA/ASAScientificStatement,2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）,新定义vs传统定义,TIA7天内卒中风险为4-10%,CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;,7天1个月3个月,卒中发生率（%）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA时间后,7,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,是否TIA？,起病突然脑或视网膜局灶性缺血症状持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时恢复完全反复发作,TIA容易混淆的疾病,癫痫偏头痛等位征代谢异常多发性硬化重症肌无力周期性麻痹胸出口综合征硬膜下出血一过性全脑缺血,不是TIA的症状,非局灶症状意识丧失头晕全身无力伴意识水平下降的视力丧失大小便失禁,下列单一症状眩晕复视吞咽困难平衡丧失耳鸣局限于一个肢体或面部的感觉症状闪光暗点遗忘坠倒发作构音不良,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,TIA综合征,前循环偏瘫一侧感觉丧失视野缺损(单眼盲)凝视麻痹失语左侧视空间障碍,后循环偏瘫四肢瘫偏侧或四肢感觉丧失交叉性复视分离性凝视凝视麻痹眼球震颤构音不良、吞咽困难眩晕意识水平下降共济失调呕吐,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,病因机制,血流动力学型,微栓塞型,动脉-动脉,心源性,梗死型,短暂性脑缺血发作,不同机制TIA的鉴别,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,凝血性疾病,小血管病-腔隙,颅内大血管病变,颅外大血管病变,心源性病变,危险因素,高血压吸烟心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）过度饮酒血脂异常糖尿病体力活动过少雌激素替代治疗,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,根据病史做的进一步检查,根据病史做的进一步检查,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,25,TIA早期评价与诊断流程,TIA的治疗决策,TIA,心源性TIA,动脉源性TIA,抗凝治疗,抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药扩容剂尽快血管内治疗,双重抗血小板他汀类药物丙丁酚,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？,患者状况评价ABCD2评分,ABCD3、ABCD3-I评分,LancetNeurol.2010;9:1060-1069,不同ABCD评分所采用的不同风险分层界值(分),表2不同ABCD2分级方法所采用的不同风险分层界值(分),TIA是：急症,7天卒中风险4%-10%90天卒中风险10%-20%ABCD2大于3分的患者90天复发风险高达14%TIA是急症，尽早启动二级预防，从而减少卒中复发早起积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6个月致残率,推荐-2014中国急性缺血性卒中指南,TIA是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视。推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽早识别，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施。具有高卒中复发风险（ABCD2评分3分）的急性非心源性TIA患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天（氯吡格雷首日负荷量300mg，随后氯吡格雷75mg/d，此后，氯吡格雷、阿司匹林科作为长期二级预防的一线用药。,TIA的治疗（非心源性）,2013年天坛医院王拥军教授领衔的CHANCE研究在新英格兰杂志发表。结果显示，在TIA或小卒中后应用阿司匹林氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。建议对非心源性栓塞性TIA患者进行长期的抗血小板治疗。初始治疗方案可以选择阿司匹林(50325mgd)或氯吡格雷(75mgd)单药治疗。但对于24h内联合应用氯吡格雷(首次300mgd负荷剂量后续75mgd)和阿司匹林治疗(首次162mgd负荷剂量后续81mgd)90d，有降低短期(90d)卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义。不推