妇科疾病的诊断要点

,妇科疾病的诊断要点,学习要点：,掌握脏腑辨证中的五脏辨证的证侯特点掌握气血辨证中的气血病变的证侯特点,妇科疾病的诊断是通过望、闻、问、切四诊了解妇女经带胎产的病证特点和全身表现，运用八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证综合分析，寻找疾病发生的原因和病理机转确定脏腑、经络、气血病变的性质作为治疗依据。,因此，四诊是诊断的基础，辨证是施治的前提。妇科疾病的特殊性，就决定了四诊和辨证也有着与其它各科不同之处,1 四诊要点四诊要点，是在四诊的基础上，抓住能突出妇科疾病特点的诊断依据。结合女生理病理特点，四诊合参，不可偏废。,一、望 诊,形神面色唇舌月经带下恶露,望,（一）、望形神,形是神志存在的基础。神是形体生命活动的表现。,何谓形神？,女性成熟之年，月经来潮，胸廓、肩部、臀部丰满，乳房隆起，腋毛、阴毛女性具有的体态。,例如：神思清楚，捧腹曲背，面呈痛苦妇科痛证（妇人腹痛、痛经、胎动不安、异位妊娠）头晕困倦，甚昏不识人,肢冷汗出，面色苍白或晦黯妇科血证（崩漏、堕胎、小产）,神形的改变对诊断疾病的性质和轻重有一定的参考价值,神昏谵语，高热不退，躁动不安， 面赤息粗妇科热证（产后发热）神情淡漠，向阳而卧，欲得衣被，面色晄白或青白妇科寒证（闭经、寒不孕）,神昏口噤，项背强直，角弓反张或四肢抽搐，为肝风内动妊娠痫证，或重型产后破伤风。,（二）望面色面部色泽,脏腑气血盛衰和邪气消长的情况。,例如：晄白气虚，阳虚苍白急性大失血，或气血两虚浮红颧赤肺肾阴虚或阴虚内热,萎黄少泽 血虚、脾虚红润 气血充盛或血热紫黯 气滞血瘀或血寒晦黯 肾气虚，肾阳虚,（三）望唇舌,舌苔、舌质、口唇。,望,1、望口唇口唇颜色和润燥等变化主要反映，脾胃情况 红润脾胃健运，气血充盛 淡白急性大失血，气血两亏,深红血热,兼见口唇干裂，肿胀生疮热毒肝火口唇溃疡发于经前阴虚内热紫黯或有瘀斑血瘀青紫血寒,2 、望舌质五腑六腑与舌直接或间接相联脏腑精气均上荣于舌脏腑的病变反映于舌。,舌的颜色、形态、荣枯均反映正气盛衰、病邪性质和进退。舌色深红血热 舌尖红赤心肺有火舌边红赤肝胆火炽 舌质绛红热入营血,舌色淡红血虚，气虚舌色淡白气血两亏或阳虚内寒舌质黯红气血郁滞 舌质青紫寒凝血瘀舌有瘀斑紫点血瘀,舌形胖大湿润 脾虚、湿盛 舌形瘦小 津亏血少舌形瘦小色淡 气血两虚 舌形瘦小色红而干阴虚血热舌面裂纹 热邪伤阴， 或血虚不荣 或脾虚湿浸,3、望舌苔 颜色察病变之寒热 厚薄可辨邪气深浅润燥可验津液盛衰,一般白苔多属寒证、为表证。苔白薄 气虚，或外感风寒苔白薄而滑阳虚湿浊初犯苔白厚腻 湿浊内停，或寒湿凝滞,黄苔多属热证，里证 苔黄薄血热轻证。或外感风热 苔黄厚而干血热重证，或里热炽盛 苔焦黄，或焦老芒刺热结在里,灰苔多为湿证，里证。苔灰而润痰饮内停，或寒湿内阻苔灰而干，甚或黑苔舌绛红而干，无苔或花剥苔,热入营血阴虚火炽,热炽伤津阴虚内热肾阴亏损,（四）望月经经量过多血热或气虚经量过少血虚、肾虚或寒凝血滞经量时多时少气郁、肾虚,经色紫红或鲜红血热经色淡红气虚、血虚经色紫暗瘀滞经质粘稠瘀、热经质稀薄虚、寒紫暗夹血块血瘀,（五）望带下 带下色白脾虚、肾虚 带下色黄湿热或湿毒,带下色赤或赤白相兼血热或邪毒。带质清稀脾虚、肾虚带质带质粘稠湿热蕴结,（六）望恶露恶露量多，色淡，质稀气虚色鲜红或紫红，粘稠血热色紫黑有块血瘀,二、闻诊包括听声音闻气味两个方面 （一）耳听声音语音、呼吸、嗳气、叹息、痰喘、咳嗽 判断病在何脏何腑，属虚属实。,语音低微中气不足寡欢少语，时欲太息肝气郁结声高气粗，甚或语无伦次实证、热证嗳气频作或恶心呕吐胃气上逆脾胃不合喘咳气急饮停心下，或肺气失宣,（二）鼻嗅气味 病体及病室气味-辨阴阳、寒热。 在妇科主要了解月经、带下、恶露等气味。 气味腥臭寒湿 气味臭秽血热或湿热蕴结 气味恶臭难闻邪毒壅盛或瘀浊败脓,三、问诊,问诊在诊察疾病中有重要的地位，在临床具体运用上有一定技巧的，一是要围绕着患者的主诉进行询问；二是根据望闻问切所得的初步印象进行询问。,年龄：素问病机气宜保命集“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”一般说来，青春期肾气未充月经疾患中年妇女胎，乳数伤于血，肝肾失养月经不调，胎前产后诸病。老年妇女脾肾虚衰经断前后诸证， 恶性肿瘤。,主诉：主要病症性质和发生时间，-文字简练、精要。 现病史：发病原因或诱因，起病缓急，开始有哪些症状，治疗经过与效果，现在有何症状。,月经史：初潮年龄，月经周期，经行天数，末次月经日期，末此前月经日期，经量，经色，经质，经期前后的症状，现在或经断前后的情况。,带下： 量，色，质，气味。婚产史：结婚年龄，配偶健康情况，孕产次数，有无堕胎，小产，难产，死胎，葡萄胎，胎产前后诸证，避孕措施。,既往史 ： 过去病史与现在妇科疾病的关系。 1 慢性肾病史-怀孕后可能浮肿较重； 2 既往高血压史-怀孕末期患子痫子晕机会多； 3 严重贫血，心力衰竭，药物中毒， 严重感染的病史-死胎，堕胎，小产。 4 结核病史， 反复刮宫病史 ， -闭经,家族史：有无遗传性疾病，肿瘤病史。肝炎，肺结核也有一定家族性，个人生活史： 职业，工作环境，生活习惯，嗜好，家庭情况。,1、脉诊包括切脉和按察肌肤、四肢常脉、月经脉多滑利病脉-虚实寒热 四个方面 脉缓弱-气虚 脉细无力-血虚 脉沉细-肾气虚 脉细数-肾阴虚,或内生虚热,四、切诊,脉沉紧-血寒脉沉迟无力-虚寒脉沉紧或濡缓-寒湿凝滞脉滑数、洪数-血热脉弦数有力-肝郁化热,脉弦-气滞,肝郁脉涩而有力-血瘀滑而有力-痰湿与血搏结,带下脉(仅有病脉)脉缓滑-脾虚湿盛脉沉弱-肾气虚损脉滑数或弦数-湿热脉沉紧或濡缓-寒湿,妊娠脉 常脉 妊娠二、三月后六脉平和 多滑利,按之不绝,尺脉尤甚 沉细而涩或两尺弱甚-肾气虚衰 妊娠末期脉弦而劲急-肝阳偏亢,病脉,临产脉(离经脉) 脉经：怀娠离经，其脉浮。 妇人大全良方：沉细而滑亦同名。 证治准绳：诊其尺脉转急，如切绳转珠者，即产也。,薛氏医案试捏产母手中指，中节或本节跳动，方与临盆即产矣。离经脉是六脉浮大而滑,即：产时则尺脉转急,如切绳转珠,同时中指本节、中节至末端指侧动脉搏动.,产后脉常脉 ：虚缓和平-产后冲任气血多虚病脉 ：脉浮滑而数-阴血未复,虚阳上泛 或外感实邪 脉沉细涩弱-血脱虚损,2、按诊 主要是按察腹部、四肢 痛经，经闭-临证应按察小腹， 以辨证之虚实，以明结块之有无， 并审孕病之区别 疼痛拒按-多属实 喜温喜按-多属虚寒,腹内有块癥瘕结块可推移-气滞 结块推之不动，按之痛甚-血瘀四肢冷-阳虚 手足心热-阴虚内热按胫凹陷明显，甚或没指-水盛肿胀按之压痕不显，随手而起-气盛肿胀,2.辨证要点与常见证型1、辨证要点:经带胎产的临床特征,结合全身症状、舌苔、脉象,按照阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证的原则,来确定证型诊断.2、辨证方法:脏腑辨证和气血辨证(主要)一、脏腑辨证 二、气血辨证 三、常见证型,一、脏腑辨证 (一)肾病辨证 1、 以虚证表现为主。肾气虚、肾阴虚、肾阳虚,肾藏精，主生殖，腰为肾之府，肾与膀胱相表里；肾开窍于耳，主骨生髓，脑为髓之海。 灵枢.海论：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈惰安卧是也。”,肾虚证必有“头晕耳鸣，腰酸腿软”。,2、兼证：肾气虚：小便频数，精神不振，舌淡苔 薄，脉沉细。肾阴虚：手足心热，颧赤唇红，舌红苔 少，脉细数。肾阳虚：畏寒肢冷，小便清长，夜尿多， 舌淡苔白，脉沉细而迟或沉弱。,（二）肝病辨证1、以实证和虚中挟实为主要表现， 肝气郁结肝郁化火肝经湿热肝阳上亢肝风内动,肝藏血，主疏泄，肝位于右胁，与胆相表里，开窍于目，肝脉布胁 肋，过少腹、乳房，挟胃过咽上巅，肝在体为筋，在志为怒，在气为风。灵枢胀论“肝胀者，胁下满而痛引小腹”,肝实证多有_胸胁、乳房、少腹胀痛，烦躁易怒等证侯。,2、兼证：肝气郁结时欲太息，食欲不振，舌苔正常，脉弦；肝经湿热头晕目眩，口苦咽干，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数；肝阳上亢（虚中挟实）头晕头痛，目眩心烦，少寐多梦，四肢麻木，震颤，手足心热，舌红少苔，脉弦细或弦而有力。,肝郁化火常兼有头晕胀痛目赤肿痛，或头晕目眩，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数。肝风内动四肢抽搐，角弓反张，突然昏厥不醒人事，舌红或降，无苔或花剥苔，脉弦细而数。（是肝阳上亢者又进一步发展）,（三）脾病辨证主要以虚证或虚中挟实为表现；脾气虚 ：胃虚 脾阳虚：痰湿 脾虚血少等症,有,之分,脘腹胀满不思饮食四肢无力证侯,脾主运化，为气血生化之源；脾居中焦，与胃相表里，脾司中气，其气主升，可以统血，脾主四肢、肌肉、开于口；在色为黄，在气为湿。,脾虚证多见,兼证：脾气虚口淡无味，面色淡黄，舌淡，苔薄白，脉缓弱。脾阳虚畏寒肢冷，大便溏泄，甚则浮肿，舌淡，苔白腻，脉缓滑无力。痰湿内盛头晕目眩，心悸气短，形体肥胖，苔腻，脉滑。,（四）心病辨证心病多见心悸心烦、少寐多梦、神志失常。主要见月经过少，闭经，脏躁、经断前后诸证、妊娠小便淋痛等。心藏神，主血脉，胞脉属心，心与小肠相表里，在气为火。,（五）肺病辨证主要见于经行吐衄、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、产后小便不通。肺主气，主肃降，肺开窍于鼻，通调水道，朝百脉，在气为燥。多有“咳嗽喘满”的证侯。,二、气血辨证 （一）气病辨证气虚证 月经先期、月经过多、崩漏、胎动不安、子宫脱垂等。常见“气短懒言，神疲乏力”，一般舌淡苔薄，脉缓弱。,气滞证：气机不畅或阻滞-痛经、难产、缺乳等常见胸闷不舒，小腹胀痛，一般舌苔正常，脉弦或弦涩有力。,（二）血病辨证血虚证：血液不足，脏腑失养， 冲任虚弱-闭经、不孕等。多见“头晕眼花，心悸少寐，手足发麻，皮肤不润，面色萎黄或苍白”，一般舌淡苔少，脉细无力。,血瘀证血液运行迟缓，或阻滞不畅，壅遏脉道-崩漏、痛经、恶露不绝等。常见刺痛拒按痛有定处，皮肤干燥，甚则甲错，腹内积块”证侯，一般舌紫黯，或有瘀斑紫点，脉沉涩有力或沉滑。,3.出血证 脉络损伤，血溢于脉外为其特征。血上逆经行吐血、衄血；血下溢有月