APACHE评估系统

目录 1 前言 2 材料与方法 3 结果与分析 4 讨论 5 结论 6 致谢,APACHE评分系统 福建省老年医院ICU,内容,APACHE,急性生理,急性生理学评分(acute physiology core,APS)， 反映急性疾病严重程度,它以能代表全身主要器官 系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液 化验为基础,慢性健康评分(chronic health score, CHS)患病 前的慢性健康状况,和,APACHE的产生背景,为了解危重病人病情的严重程度，选择正确 的治疗方法，需一种客观的、简便而实用的、 能评估病情并对预后做出预测的评分方法,APACHE-的发展,1978年在美国健康治疗财政署的资助下，由华盛 顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始 进行评分的研究工作。经过3年努力和对2000份病 例的研究，Knaus小组于1981年提出了APACHE原型 (即APACHE-),APACHE- APS包括34项生理参数，均为入ICU后 32h内的最差值，每项参数分值0-4分，各项分值之 和即为APS 0-128分；APS包括A、B、C、D4个等级,APACHE-的局限,Knaus等将APACHE-用于582例ICU患者，发现 APACHE-分值与病死率及每一组患者接受治疗 的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率 或治疗需求时，其误差可高达11%,APACHE-适用于ICU群体患者治疗结果比较，而 不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的 预测,数据采集复杂，项目太多，不易推广，且某些项 目记分欠明确或权重欠妥,APACHE- Knaus1985,Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使APCHE 系统进一步完善，更加实用。Knaus小组对全美13 个ICU的5030份病例进行研究，经过4年的修改，对 APACHE-删繁就简，于1985年提出了APACHE-的 修改本APACHE-。APACHE-公式中引用了45种急 性疾病的权值,APACHE-的改进,将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测 有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、 白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的34 项变成12项，更方便实用,对急性肾衰竭和昏迷给予更高的分值，加入了手 术状况如急诊手术的评分，而且CHS也进行了相应 改动以反映年龄、免疫缺陷以及慢性心、肺、肾 或肝脏疾病的影响,APS 记录患者入ICU 后前24小时内最差值，缩短 检测时间，减少评分结果受治疗的影响,根据ICU最初24小时的指标按公式计算患者的预后,APACHE-,APACHE-要求12项APS必须全部获得 ,以排除因将所 缺参数项视为正常所带来的误差。APACHE-简便可 靠，设计合理，预测准，目前已成为世界范围内ICU 普遍使用的评分系统,急性生理学评分（A） 年龄（B) 慢性健康状况评分（C）,APACHE-的三部分,基本原则,APS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值指最高值或最低值 同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值,1.APS部分（A）,中国病理生理学危重病医学专业委员会/,Glasgow评分,1.APS部分（A）,Glasgow积分E十V十M,APS部分=11项生理评分总和 +（15-GCS）,2.年龄(B)和慢性病(C)评分,慢性病是指：1. 活检证实的肝硬化及明确的门脉高压；既往因门脉高压引起的上消化道出血；或既往发生肝功能衰竭 / 肝性脑病 / 肝昏迷 2.纽约心脏病协会心功能IV级 ；3.慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病导致活动重度受限，即不能上楼或不能做家务；或明确的慢性低氧、CO2潴留、继发性真红细胞增多症、重度肺动脉高压( 40 mmHg) 或呼吸机依赖 ；4.接受长期透析治疗 ；5.应用治疗影响感染的抵抗力，如免疫功能抑制治疗，化疗，放疗，长期或近期使用大剂量激素，或罹患疾病影响感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS,急性生理学评分（A） +年龄（B) +慢性健康状况评分（C）,总计分,评分范围0-71分，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高,APACHE-II 评分在15-20分以上属高危患者,评分判断,Knaus等认为评分每增加5分，病死率呈显著增加，0-4分，病死率约1.9%，5-9分，死亡率显著上升至3.9%，30-40分的，死亡率可高达73%，而35分以上病死率高达84%,计算 APACHE-II 评分,预期病死率的计算,ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE-II 评分 x 0.146) + (0.603, 若为急诊手术) +,根据以下公式计算预期病死率,判断是否为急诊手术,（由计划手术开始24小时内进行的手术 ）,(诊断分类系数),ln(R/1-R)得出结果以0.5 为界，0.5 以下为预测死亡，0.5 以上为预测存活,APACHE-软件 陈道军-2002,APACHE-局限性,APACHE-存在患者选择偏差，如对于充血性 心力衰竭和MODS的患者预后并不准确。某些 情况如冠状动脉搭桥手术、药物过量和急性 哮喘等评分较高，但预计死亡率较低,该系统在设计时并非用于预计个体患者的死 亡率，在采用0.50作为预计住院死亡率的临 界值时，大约有15%的误差,APACHE- Knaus1991,Knaus及其同事深入研究了美国40个ICU的17440患 者，并使用Logistic回归方法进行统计分析，于 1991年又提出了APACHE-,APACHE-在APACHE-的基础上作了许多改进， 设计更为科学，多数研究证实APACHE对病死率 的预测准确度大大提高,APACHE-因提出的时间较晚，使用较APACHE- 复杂，目前还未完全广泛使用,APACHE-,APS参数由原来的12项扩展到17项，增加了24 h尿量、尿素 氮、白蛋白、总胆红素、血糖5个参数；去除血HCO3-和K两个 不符合统计学低限度的变量，同一参数不同变化程度间的分 值扩大，总分值增大（0-192分）,酸碱失衡评分(由pH和PCO2共同决定)代替APACHE-II中的PH单 独得分，分值（0-48分）,年龄和CHS评分细化，分值比例有所提高，年龄分值（0-24分）,以APACHE-神经学评分代替APACHE-II中的GCS评分,ln(R/1-R) = 患者入ICU的主要疾病分值 +患者入ICU前接受治 疗的场所分值+ APACHE- 总分值 x 0.0537,APACHE-软件 陈道军-2006,APACHE- 2006 -Zimmerman,第一是有关缺失实验室数值的处理。此前的模式默认缺失 值为“正常”，现在引进了APACHE重症监护系列软件客户数 据中的延后规则，也就是说，如果有缺失值就使用前一日 的数值，而如果前一日的数值也缺失，就使用两日前的数 值，依此类推,第二项改动是把从其他ICU转入的患者排除在外，这么做是 因为入住ICU前大量的临床干预和生命支持会使患者入住ICU 第一日的生理值的预测作用出现偏差,45个医院104个ICU的116209例,APACHE-,最重要的改动还有更新主要疾病的目录，已有的94 种疾病被扩展到116种。疾病目录的增加及细化使其 对病死率的预测更为准确,第三项改动是增加了5个参数(机械通气、镇静或肌 肉松弛时能否评价GCS、AMI的溶栓治疗、调整GCS评 分方法、将先前住院时间作为连续变量),APACHE-的临床实际意义还有待进一步观察和评价,APACHE的临床意义,APACHE评分不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，还广泛用于评价治疗措施、资源利用、质量控制、ICU 周转和使用率、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗和护理工作质量、医院和科室管理、领导决策等。甚至还用来评价继续医学教育、训练及效果；在学术交流方面也有了统一的尺度,APACHE的展望,现代ICU水平的不断提高，新技术、新的治疗措施不断出现， 患者的病死率较前大大降低。这提示，针对不同地区、不同人 群、不同时期的患者，进行危重病评分时应适当调整某些参数 及其权重。APACHE评分系统本身也在不断进行重新验证、及时 更新，以便更好地应用于当前的患者群,尽管APACHE仍采用了患者入ICU后第1个24小时最差的12项APS 分值,但 Knaus等认为,如果APACHE 能在急诊室或患者入ICU时 进行评定,意义更大,因为这样可以最大程度地消除治疗对评分