ITP治疗策略

特发性血小板减少性紫癜中西医治疗策略,龙华医院血液科 甘欣锦,特发性血小板减少性紫癜（ITP）,特发性/原发性自身免疫性血小板减少性紫癜（ITP）或称免疫性血小板减少性紫癜。是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。ITP分为急、慢性两类。主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，故破坏增多致血小板减少。,西医病名诊断依据,多次化验检查血小板减少，伴有或不伴有失血性贫血，白细胞计数正常；脾脏不增大或仅轻度增大；骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；具备下列五项中任何一项者：泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIgG增多； PA-C3增多； 血小板寿命测定缩短。排除继发性血小板减少症。,假性血小板减少,母亲的抗体通过胎盘引起胎儿的血小板减少。低温条件下易发生凝集，凝集块可以计为白细胞。还可能与采血集不当、采血部位外伤，采血不顺利、抗凝剂浓度低、血凃片可见到血小板凝集块。,克服办法,在预温5-10分钟用枸椽酸抗凝重采一定要显微镜下观察血凃片,西医病名诊断,2009年4月由中华医学会血液学分会止血与血栓学组制定的“特发性血小板减少性紫癜(ITP)诊断治疗专家共识。,ITP的诊断,至少2次检查显示血小板计数(BPC)减少，血细胞形态无异常。 脾脏一般不增大。 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。 须排除其他继发性血小板减少症，如假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。,5诊断ITP的特殊实验室检查：,血小板膜抗原特异性自身抗体检测：单克隆抗特异性俘获血小板抗原试验(Monoclonal antibody immobilization ofplatelet antigen assay，MAIPA)法检测抗原特异性自身抗体的特异性高。血小板生成素(TPO)不作为ITP的常规检测，但对诊断复杂原因引起的血小板减少可能有所帮助，可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO水平正常)，从而有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。,ITP的分型,新诊断的ITP：诊断后3个月内血小板减少的所有患者。 慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的所有患者。重症ITP：BPC（3050）X109/L且无出血症状。并非要求达到正常范围。,“安全”的血小板计数建议,口腔科检查10X109/L 拔牙、补牙30X109/L 小手术50X109L 大手术80X109自然分娩50X109L剖腹产80X109脑、眼手术100X109,以下情况应住院治疗,初诊患者血小板计数1020X109/L,且药物治疗的反应未知。曾诊断为ITP且当前血小板计数极低(5X109/L)。任何患者存在严重的皮肤、粘膜出血、内脏器官和中枢神经系统出血时。,糖皮质激素,强的松11.5 mg/(kgd)有效率为70%80%减药要特别慢以510 mg维持治疗36个月治疗4周无效，应迅速减量至停用,糖皮质激素,大剂量地塞米松剂量：40 mg/d口服，连用4 d，无效可在半个月-1个月再用一疗程,疗效分析,好转：经肾上腺皮质激素正规治疗后，约80%病人在2周内上升，34周内血小板计数可恢复正常。无变化：经肾上腺皮质激素正规治疗后34周内血小板计数不能恢复正常，应考虑以下情况：（1）本病诊断是否正确；（2）治疗措施是否得力。恶化：是否存在新的感染，或新的病毒感染。,静脉注射免疫球蛋白(IVIG),适应证：初治患者血小板10x109L, 有出血倾向者用。剂量:0.4g/(kgd)，静滴，连用5天。有效率：5075%。,血小板输注,血小板10x109L，有严重出血或有危及生命的出血需紧急处理者，可输注浓缩血小板制剂，每次0.20.25Ukg，静滴,幽门螺杆菌的治疗,40%的ITP患者有Hp的感染也有报道Hp感染治疗后对ITP的有效率为43%-63%。,脾脏切除,适应证：正规糖皮质激素治疗36个月无效糖皮质激素维持量大于30mg/d有糖皮质激素使用禁忌症禁忌证：年龄小于2岁妊娠期因其他疾病不能耐用受手术,脾切除术前准备：,血小板10109/L者，预防性输注皮质激素、IVIG、血小板。血小板30 109/L者，预防性输注皮质激素、IVIG。血小板30109/L者，预防性口服泼尼松。,脾切除术后处理,术后血小板升至1 000109L者，应给阿司匹林或潘生丁，防止血栓形成脾脏切除手术后常规抗感染，预防手术后肺炎球菌的发生对无脾脏患者建议每年进行流感疫苗接种,免疫抑制制,硫唑嘌呤剂量:150 mg/d疗效:一般出现于开始用药后1个月数月副作用:骨髓抑制、肝功能损害,免疫抑制制,环磷酰胺剂量:23mg(kgd)，分服，或300600mgm2，静滴，每周1次。疗效:一般出现于开始用药后28周疗程:有效者可持续用药至612周副作用有骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎,免疫抑制制,长春新碱剂量:1.5mgm2每周1次1次静滴，连续46次疗效:见效快、疗效短暂副作用:脱发、周围神绎炎、骨髓抑制。,免疫抑制制,环孢菌素A用法：56 mg/(kgd)，一般与皮质激素合用，如用上述剂量2周后无效可增加剂量至10 mg/(kgd)，用此剂量4周仍无效则停药。如治疗有效时应逐渐减量，全疗程要36个月副作用有高血压、肝肾功能损害、牙龈增生、头痛和肌肉痛等。,丹那唑(danazol),剂量:一般用200 mg， 34次/d口服，与强的松合用，因此药起效缓慢，至少要服6个月有效率:为26%62%疗程:有效后还要以50200 mg/d维持10个月。,利妥昔单抗（抗CDD20单抗）,是一种针对B细胞CD20抗原的单克隆抗体，能够特异性地结合并溶解CD20+B细胞，从而妨碍自身抗体的产生，现有报道用于慢性ITP。美罗华375mg/m2，每周一次，共4次，50%左右有效。,Blood，2001，98：952,利妥昔单抗（抗CDD20单抗）,利妥昔单抗是治疗ITP的有效药物 可能小剂量利妥昔单抗的疗效劣于标准剂量 重新治疗仍有效 如果早期使用则更为有效 良好的安全谱,中医治疗切入点,对于血小板计数大于30109/L者糖皮质激素减量过程中病情反复者反复不愈的ITP的治疗者不愿接受西药治疗者,定 义,特发性血小板减少性紫癜以皮肤、粘膜或内脏出血为主要临床表现，总属于“血证” 、“紫癜”范畴。,主要病机 ：,实火 湿热内蕴 实症 火热 肝郁化火 虚火：阴虚火旺 气虚 气虚 阳气两虚,火热熏蒸，迫血妄行气虚不摄，血溢脉外 瘀血阻络，血不循经 （日益受重视）,虚症或虚中夹实,转化,外感湿热燥火,中医治疗原则,本病实证当根据血热、血瘀致病，分别予清热凉血、化瘀止血；虚证当予益气养血、滋阴降火法。,中医辨证分型,本病临床辨证常分血热妄行证、气虚不摄证、阴虚血热证、瘀血内阻证四个证型。,中西医综合治疗的经验,本病若为初发，外周血血小板计数大于30109/L ，全身出血症状不严重，仅见皮肤、粘膜出血者，应首选中医辨证施治，尽可能不用激素、免疫抑制剂等，避免其副作用。虽然中药的疗效慢，但改善出血症状明显，不易反复，且无任何副作用。,糖皮质激素减量过程中病情反复,若使用激素，病人常呈现出一派阴虚火旺之象，中药应以养血滋阴降火法，可用知母、黄柏或知柏地黄丸，尽可能降低激素副作用；并加止血药增加止血疗效，在激素减量阶段治宜温阳益气，可用仙灵脾、菟丝子、锁阳、肉苁蓉等温肾之品，以恢复肾上腺皮质功能，促进血小板的生成。,反复不愈的ITP的治疗,若紫癜迁延日久，反复发作，缠绵不愈者，多因久病入肾入络，往往表现阴虚夹瘀，症见腰酸耳鸣、五心烦热，或盗汗颧红，舌暗红少苔，脉细涩。药用旱莲草、女贞子、仙灵脾、生地；若出血倾向不重，可重用赤芍、鸡血藤、丹参、参三七，意在祛瘀生新，并可加茜草、仙鹤草之品。,ITP的治疗难点,ITP急性者有自限性，慢性者大多易复发，只有1025%可持续有效，终生不发，其发作的原因在多与新感外邪有关，如何提高免疫功能，防止外邪入侵，降低复发率，是治疗的难点之一，我们临床上在治疗中当注意防治结合，特别是治疗后期，注意运用健脾护卫，固护正气之品，如玉屏风散，药如黄芪、白术、防风、黄精等。,中医诊治难点 ITP重症的治疗,若本病PC20109/L以下，甚或者10109/L以下，极易发生内脏出血，甚至颅内出血，由于中医药提高血小板计数疗效慢，仍可以在西药积极抢救的同时，运用辨证施治，加止血药，如大黄黄连泻心汤、茜草、仙鹤草、血见愁、地榆，提高止血效果。,中药药理研究实验证明,能显著升高血小板常用药 仙鹤草、鸡血藤、土大黄、黄芪、商陆、羚羊角、肿节风、补骨脂、骨碎补、阿胶、参三七等,验案,李某,女,30 岁,2009 年12 月6 日初诊。患者6年前因皮肤紫斑就诊于某三甲医院, 确诊为ITP。此后反复发作,多次输注血小板、静脉输注丙种球蛋白,长期服用强的松治疗。就诊时口服强的松20mgQd ,查血小板43 109/L 。症见牙龈出血,四肢有散在出血点,神疲乏力,口干心烦,舌红苔薄白,脉细涩。,治疗经过,四诊合参,当属阴虚瘀热之证处方: 女贞子15g ,菟丝子24g ,枸杞子15g ,淫羊藿15g ,生地30g , 龙骨、牡蛎各30g ,茜草10g , 仙鹤草30g ,羊蹄根10g ,鸡血藤30g ,黄芪15g ,白芍10g ,甘草3g。每日1 剂,水煎服。,治疗经过,强的松仍维持原量。1 周后复诊,牙龈出血已止,四肢仍有少量出血点,查血小板63 109/L 。予原方加水牛角15g 继服。3 诊时患者无不适主述,四肢出血点已消失,查血小板91 109/L ,患者月经即将来潮,予上方加苎麻根15g ,强的松开始逐渐减量。后以上方随症加减治疗,至2010年1 月10 日血小板恢复正