慢性病概述及糖尿病健康管理

主讲：阙旗旗,慢性非传染性疾病的健康管理,高血压,2002年调查数据显示：全国18岁以上居民高血压患病率高达18.8%，近年来，患病率不断飙升，已成为致死、致残的主要原因。,慢性支气管炎,慢性支气管炎是一种常见多发病，发病率为4，50岁以上的中老年人发病率高达13。常年咳嗽、气喘、严重影响生活质量。,肥胖,截至2010年，全国18岁及以上居民超重率达32.1%，肥胖率达9.9%，目前仍在不断升高，肥胖会引起一系列慢性疾病，已成为全球引起死亡的第五大风险。,糖尿病,胃癌,胃癌在我国各种恶性肿瘤中居第三位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。,老年痴呆,据国际老年痴呆病协会公布的数据显示，我国老年痴呆症患者数量已达600多万，并正以每20年翻一番的速度递增。全球每7秒钟就有一个人被确诊为老年痴呆，而每四个人中就有一个中国人。老年痴呆已成为仅次于血管病、癌症和脑卒中的第四大杀手。,概述,高尿酸血症与痛风的健康管理,高血压病的健康管理,血脂异常的健康管理,冠心病的健康管理,糖尿病的健康管理,肥胖症的健康管理,脑血管病的健康管理,脂肪性肝病的健康管理,骨质疏松症的健康管理,慢性阻塞性肺疾病的健康管理,肥胖症的健康管理,内容提要,一、概述,1、概念 慢性非传染性疾病，简称慢病或慢性病，是对一组起病时间长、缺乏明确的病因证据、一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。由于这些疾病主要由生活方式、环境危险因素引起，因此又称为“生活方式病”。,慢性病特点：常见病、多发病；发病隐匿，潜伏期长；多种因素共同致病，生活方式、环境危险因素对发病有重要影响；一体多病；发病呈年轻化趋势。,2、流行特点,慢性非传染性疾病是全球主要死因,低、中等收入国家发病率较高,低、中等收入国家慢病致死者较年轻,我国前四位死因均属慢性病,慢病可拖垮国家医疗体系、对国家经济造成制动效应,3、危险因素,遗传因素,环境因素,精神因素,遗传因素占15%,社会因素占10%，气候因素占7%，医疗条件占8%,个人生活方式占60%,预防措施：戒烟、限酒、合理运动、拒绝不健康饮食,4、防控策略,治疗,预防,333策略,123目标,444重点,转向,慢病发展过程：,正常人群,高危人群,患病,糖尿病的健康管理,一、概述与流行特点1、概述 糖尿病（DM）是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征，由遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的一种慢性、全身性的代谢性疾病。,临床分类：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型的糖尿病。,当发生糖尿病时，胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷，亦或二者皆有，缺少了胰岛素的作用，血液中的葡萄糖无法进入细胞被利用，导致血糖升高。,2、我国糖尿病流行特点 （1）发病率：逐年升高，我国已成为糖尿病患病人数最多的国家； 发达地区的患病率明显高于不发达地区；单纯糖耐量 受损的患病率高于单纯空腹血糖受损的患病率。 （2）检出率、知晓率和控制率。均较低 （3）性别和文化水平。男性患病率高于女性，文化程度低者患病率高于 文化程度高者。,二、健康监测,肥胖不合理饮食,高血压与高血脂缺乏身体活动精神压力,1、危险因素,1）遗传因素（内因）,2）年龄,3）种族易感性,4）环境和行为因素（外因）,5）其他因素,2、临床特点1）临床表现：“三多一少”,2）并发症：,急性并发症：糖尿病合并感染、糖尿病酮症酸中毒、 高渗性非酮症糖尿病昏迷、糖尿病乳 酸性酸中毒、糖尿病低血糖昏迷,慢性并发症：,大血管病变微血管病变神经病变其他并发症,多饮多食,多尿,体重减少,易疲劳,在发病早期，大多数2型糖尿病患者都没有任何症状，或者只是略感不适，当没有及时治疗，糖尿病不断发展的时候，才会出现一些症状。,3、健康信息收集,血糖检测,其他心血管疾病风险因素的监测,健康档案的建立,空腹血糖检测、 葡萄糖耐量试验（OGTT）,心血管病病史及既往史、年龄、有无腹型肥胖、常规心血管风险因素、肾脏损害、房颤,病史、体格检查、实验室检测,三、健康风险评估,1、高危人群的评估1）高危人群的识别标准：有糖调节受损史者年龄45岁超重或肥胖2型糖尿病的一级亲属年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾分娩巨大儿者；不能解释的滞产者血脂异常血压升高或正在接受降压治疗，和（或）心脑血管病变者BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和（或）长期接受抑郁症药物治疗的患者静坐生活方式者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者,2）筛查方法：空腹血糖检查或OGTT3）筛查结果处理,2、胰岛素抵抗、糖调节受损以及糖尿病患者的评估（1）胰岛素抵抗的检出。 衡量指标：a.空腹血胰岛素值 b.HOMA-R,= 空腹胰岛素值（U/mL）* 空腹血糖值（mmol/L）/ 22.5,（2）糖调节受损（IGR）的检出。 糖尿病和心血管疾病的危险因素：a.空腹血糖受损（IFG） b.糖耐量受损（IGT）（3）糖尿病患者的检出。 诊断依据：空腹、任意时间或OGTT中2h血糖值,3、并发症筛查初步检查项目：,视力和眼底检查。标准12导联心电图、卧位和立位血压尿常规、24h尿白蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值、血肌酐和尿素氮四肢腱反射、音叉振动觉、尼龙丝触觉询问有无间歇性跛行等症状，检查足背动脉、胫后动脉搏动情况，注意皮肤色泽、有无溃疡、感染等。血TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿酸、电解质等。,四、健康指导与干预,策略：分级干预、高危人群优先干预,一级预防一般人群、高危人群。预防2型糖尿病的发生,二级预防预防已诊断的2型糖尿病患者发生糖尿病并发症,三级预防减少并发症进展、降低致残率和死亡率，改善患者生存质量,存在以下情况者，应尽早进行医疗干预：空腹血糖14mmol/L有严重的大血管病变，有心、脑、肾并发症，或合并有其他严重原发性疾病尿酮体阳性或近一个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒者糖尿病伴有严重眼底病变或眼底出血者、伴有足部溃疡和神经病变者严重的糖尿病肾病具有腰部或膝关节病变及行动不便的患者1型糖尿病患者和其他类型糖尿病患者,1、一般人群的健康指导与干预 主要措施：健康教育2、高危人群的健康指导与干预 主要措施：1）.健康教育 2）.加强筛查 3）.生活方式干预 a.健康饮食 b.增加身体活动,3、糖尿病早期患者的健康指导与干预（二级预防）,1）多途径的社会宣传,2）多层次的知识讲座,3）免费咨询或热线咨询服务,1）健康教育教育方式：,预防糖尿病的五驾马车,教育主要内容,糖尿病的临床表现,紧急情况的应对措施,自我监测、胰岛素注射具体操作程序,自我血糖、尿糖监测,个体化的治疗目标,疾病的自然进程,糖尿病的危害,个体化的生活方式干预措施和饮食计划,规律运动和运动处方,多种干预手段间的相互作用,糖尿病妇女受孕注意事项,2）自我血糖监测 自我血糖监测是指糖尿病高危人群和患者在家中开展的血糖检测，目的是了解血糖的波动情况和控制水平，是使血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。,（1）自我血糖监测时间点 餐前血糖监测。适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛素的患者。 餐后血糖监测。适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制 和运动控制血糖者。睡前血糖监测。适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射 胰岛素的患者。夜间血糖监测。出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。（2）自我血糖监测方案自我血糖监测方案取决于病情、治疗目标和治疗方案。,3）糖化血红蛋白（HbA1c）监测 我国不采用HbA1c作为糖尿病高危人群和患者的判断指标，但HbA1c是评价糖尿病患者长期血糖控制的金指标，是指导临床调整治疗方案的重要依据之一。,标准的HbA1c检测方法的正常值范围为4%6%,4）综合治疗 血糖控制应根据自我血糖监测的结果以及HbA1c水平综合判断。HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一，同时HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。 一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%，可将HbA1c7%作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准，但特殊情况下血糖控制目标宜适当放宽。 糖尿病是心血管疾患的独立危险因素，糖尿病患者需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（如高血压和血脂异常），强调综合治疗。,5）营养治疗营养治疗是所有糖尿病治疗的基础。（1）治疗目的。 保持理想的代谢值（血糖、血脂、血压）预防和治疗糖尿病慢性并发症。通过健康饮食和运动，改善营养状况。依据个体状况和文化差异，尊重个人意愿，调整营养需求。,糖尿病治疗黄金法则：营养治疗+运动治疗,（2）基本原则。两大原则：一、控制总能量摄入；二、合理膳食 总能量控制。以能维持正常（或理想）体重或略低于正常（或理想） 体重为宜。摄入适量蛋白质。糖尿病人的蛋白质供给量不多于总能量的15%，优质 蛋白质（动物蛋白质和豆类蛋白质）所占的比例应超 过总蛋白质的1/3限制脂肪摄入量。合理选择碳水化合物。鼓励患者多摄入复合碳水化合物、富含可溶性纤维素 的碳水化合物和富含膳食纤维的蔬菜。,对碳水化合物总能量的控制比控制种类更重要,食物血糖生成指数（GI）： GI是指食用含糖类50g的食物和相当量的标准食物（葡萄糖或白面包）后，体内血糖水平应答的比值（用百分数表示）。,GI=,食物餐后2h内血浆葡萄糖曲线下总面积,等量葡萄糖餐后2h内血浆葡萄糖曲线下总面积,100%,划分标准：当GI在55以下时，该食物为低GI食物；当GI在5575之间时， 为中GI食物，当GI在75以上时，为高GI食物。,食物构成,水果,其他食物（豆类、奶类）,混合膳食,主食,动物性食物,蔬菜,摄入丰富的膳食纤维摄入充足的矿物质和维生素限制饮酒限制钠的摄入建立合理的膳食制度,（3）营养治疗步骤和干预举例,计算理想体重,判断体重是否正常,判断活动强度,确定患者能量供给目标,确定三大营养素的比例,确定饮食供给餐次和能量比例,计算总能量,确定食谱,例题：患者王某，退休，男，60岁，身高170cm，体重80kg，临床诊断：2型糖尿病。要求饮食治疗。,判断活动强度：根据表4-7判断患者的身体活动强度为轻度。,判断体重是否正常：实际体重80kg，超过理想体重23%，属肥胖。,计算理想体重：170-105=65（kg）,通过计算法确定食谱方法如下：,确定患者能量供给目标：根据表13-4确定能量供给目标为2025kcal/（kgd）,计算总能量：65kg(2025)kcal/(kgd)=13001625kcal/d。根据患者年龄、体重，能量供给量为1300kcal/d。,确定三大营养素比例：患者属肥胖，采用单纯饮食治疗，确定三大营养素的比例分别为碳水化合物占60%、脂肪占25%、蛋白质占15%。因此，碳水化合物供给量为1300kcal60%4kcal=195g/d；脂肪供给量为1300kcal25%9kcal=36g/d；蛋白质供给量为1300kcal15%4kcal=49g/d.,确定饮食供给的餐次和能量比例：患者采用单纯饮食治疗，按一日三餐方式供给，三餐的能量供给比例为早餐占1/5, 午、晚餐各占2/5量。,确定食谱。,（4）糖尿病控制是否得当的观察指标,餐前、餐后2h血糖是否平稳，糖化血红蛋白是否正常,体重有否增加,每餐饭约是七八成饱，无过分的饱腹感,6）运动治疗,（1）运动在糖尿病防治中的作用。,运动能促进肌糖原和血液中葡萄糖的利用。,运动有利于降低血糖,运动能减少胰岛素消耗量。,细胞对胰岛素的敏感性,运动可减少糖尿病并发症的发生。,血脂,（2）运动治疗的原则,长期坚持,方案个体化,（3）运动治疗的安全性,运动危险性的主要原因,运动强度和时间超出身体承受能力,糖尿病病情较严重，不适合过量的运动,血糖1416mmol/L、低血糖或血糖不稳定者；伴肾、眼底严重并发症者；伴高血压和冠心病并发症者；有急性并发症者；伴各种感染，活动后易发生心绞痛、心律不整、最近发生血管栓塞者,糖尿病患者运动时一般会产生以下几种变化：,血压波动,血糖波动,心肌缺血,尿蛋白增多或视网膜出血,运动器官原有疾病加重,正确的运动治疗程序：,准备活动,运动锻炼,整理放松,（4）制定运动处方,运动种类,有氧运动,抗阻运动,运动强度,运动的时间和频度,最大心率的50%70%较为适宜,150min/周，每天运动，持之以恒,注意事项,餐后3060min左右开始为宜,2型糖尿病患者运动处方举例,运动目的：,改善糖和脂肪代谢，提高肌肉对葡萄糖的利用率，降低血脂、血糖。改善患者对胰岛素受体的敏感性，逐渐减少口服降糖药和胰岛素的需要量。增强机体的免疫力、抵抗力，增强体质。,运动种类：,低强度周期性有氧运动，如步行、慢跑、游泳、功率自行车。全身肌肉都参加的伸展、柔韧、灵活性的运动，如医疗体操、健身操、健身舞、太极拳、保健养身气功。娱乐类球类运动，如保龄球、门球、网球等。,运动强度：,运动时心率：170年龄，例如年龄为40岁，运动心率需要控制在17040=130次/min。,运动时间：,每次1560min，其中适宜心率应保持1530min。,运动频度：,每天1次或数次（根据每次时间长短而定），每周至少3次。,注意事项：,制定运动处方前，应对患者作全面健康评价，排除运动禁忌，以保证安全。糖尿病患者运动时间：餐后3060min左右开始为宜。运动疗法必须和饮食