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Xx培训机构教职工健康联系卡 姓名：_ 岗位（职位）：_家庭地址联系方式寒假期间外出情况 （何时去过某省某市；何时返回；是否已居家隔离14天期满或无） 是否有与新冠肺炎患者接触情况 （有或者无） 如果有，是否向有关部门报备 （是或否） 近期是否与国外或湖北（武汉）、中风险地区返回人员接触 （有或者无） 如果有，是否向有关部门报备 （是或否） 共同生活人是否有与新冠肺炎患者接触情况；近期是否与国外或湖北（武汉）、中风险地区返回人员接触；是否外出及健康相关情况（有或者无） 如果有，是否向有关部门报备 （是或否） 健康状况 （目前健康状况及近期是否发烧或身体异常） 本人承诺(本人承诺以上情况填写属实) 本人签字:_Xx培训机构教职工健康联系卡+Xx培训机构学生健康联系卡Xx培训机构学生健康联系卡学生姓名_ 班级_就读学校：_年级_班家庭地址联系方式家长电话号码：学生电话号码： 寒假期间外出情况 （何时去过某省某市；何时返回；是否已居家隔离14天期满或无） 是否有与新冠肺炎患者接触情况 （有或者无） 如果有，是否向有关部门报备 （是或否） 近期是否与国外或湖北（武汉）、中风险地区返回人员接触（有或者无） 如果有，是否向有关部门报备 （是或否） 共同生活人是否有与新冠肺炎患者接触情况，近期是否与国外或湖北（武汉）、中风险地区返回人员接触，是否外出及健康相关情况（有或者无） 如果有，是否向有关部门报备 （是或否） 健康状况 （目前健康状况及近期是否发烧或身体异常）
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