最新高尿酸及痛风

高尿酸血症与痛风,福建医科大学附属第二医院福建医科大学糖尿病研究室李良毅,痛风的定义,长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性代谢性疾病。 临床特点：以高尿酸血症为主要特征、反复发作急性关节炎、痛风石形成和关节畸形、严重者引起关节活动障碍和畸形、累及肾脏引起肾脏病变，并可伴心脑血管疾病甚至危及生命。,血清中尿酸含量男性超过420mol/L (7.0mg/dl)；女性超过350mol/L (5.8mg/dl)。此浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风。,高尿酸血症的定义,在我国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升,流 行 病 学,流 行 病 学,上海市随机调查2103名居民患病率。高尿酸血症在男性(7 mg/dl)患病率为14.2%(62例)，女性(6 mg/dl)患病率为7.1%(41例),男女性别合计患病率为10.1%。痛风患病率为0.77%，男女性别合计为0.34%。,痛风流行病学,种族：世界各地均有发病，遗传：同一家族生活习惯相同；基因遗传性别：每1000人，男：5-28人，女：1-6人年龄：男：40-50岁 (95%)；女：绝经期后 (5%) 饮食习惯：酗酒肥胖：痛风的危险因素之一，大量研究表明血尿酸水平与体重呈正相关系。 50%以上的痛风患者超过标准体重15%以上，3/4患高甘油三酯血症。占风湿病门诊 5.015%,核蛋白 核酸 核苷酸 腺嘌呤 鸟嘌呤 次黄嘌呤 黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶（XO）,人体尿酸的来源,HGPRT,食物细胞20%,内源性80%,尿 酸,PRPP,体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在,磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP) 次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT) 次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO) ,高尿酸血症及痛风病因分类,原 发 性,继 发 性,酶代谢缺陷,分子代谢缺陷,生成过多,排泄减少,1%,10%,90%,嘌呤合成增多,核酸转换增加,肾脏排泄减少,高尿酸血症和痛风的病因,一、嘌呤生物合成或尿酸产生增加（占10%） 1、临床疾病导致嘌呤产生过多（细胞转换率增加）：骨髓增生病、淋巴增生病、红细胞增多症恶性肿瘤、恶性溶血疾病银屑病心肌梗塞 2、药物或饮食习惯：酒精高嘌呤饮食果糖VitB12（治疗恶性贫血）细胞毒药物,高尿酸血症和痛风的病因,二、肾脏对血浆尿酸盐清除率降低 1、临床疾病：慢性肾衰、多囊肾病、脱水、限盐、饥饿、糖尿病酮中毒、乳酸中毒、肥胖、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、妊娠中毒症、尿崩症、类肉瘤病、Bartters综合征、慢性钹中毒、唐纳综合征 2、药物和饮食关系：酒精、利尿剂、小剂量水杨酸、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、滥用泻药、左旋多巴、环孢素A、烟酸三、特发性尿酸排泄障碍,最重要是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约80%左右是与尿酸分泌不足有关。见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。,血尿酸增高的原因,肾脏清除减少(90%)导致血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸生成增多引起水平增高(10%)更为常见！,痛风临床表现,痛风患者常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外。,痛风性关节炎和/或痛风性肾病期,急性痛风性关节炎,无症状高尿酸血症期,慢性痛风性关节炎,痛风性肾病,痛风发作间歇期,慢性高尿酸血症肾病,急性高尿酸血症肾病,尿酸性肾结石,痛风石形成期,痛风发病的先决条件高尿酸血症约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,无症状高尿酸血症很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸增高。血清尿酸溶解度为7mg/dl，尿酸水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血尿酸水平却“正常”，还有病人虽血尿酸水平很高，但从未发作过痛风。,血尿酸水平与痛风发病率比较,痛风的发病机制,尿酸盐在组织中沉积的原因：除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在.血液中尿酸（PH7.4，37）溶解度为381mol/l(6.4mg/dl),少数与蛋白结合（24mol/l），大于此值而呈饱和状态。在尿中的沉积:与PH值有关。,痛风的发病机制,痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致。是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐；血尿酸突然：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑6070首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。,以下关节常会发生痛风足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节,痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解,急性痛风性关节炎首发常在40岁左右60%-70%首发于拇指跖关节 反复发作影响多关节大关节受累成关节积液常发生于夜间或清晨常不能被触及皮肤发红发亮，并可导致脱屑,痛风的X线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积骨密度能早期改变,痛风间歇期痛风发作可自行缓解进入间歇期无明显症状，仅为血尿酸水平增高如不及时控制血尿酸 (5-6mg/dl)， 则随时间推移，痛风发作愈加频繁，持续更久，症状更重,二、痛风石形成,痛风石除中枢神经外，可累及任何部位，最常见于关节内和附近以及耳轮。呈黄白色大小的隆起，小如芝麻、大如鸡蛋；初期质软，随着纤维增生坚硬如石。如果痛风不进行治疗，将会引起关节的反复溃疡、僵硬、畸形使失去行动能力。现在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此,高尿酸性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,三、肾脏损害,最常见于儿童恶性血液病。主要表现为高尿酸血症和特征性的高尿酸尿症.由于肿瘤细胞坏死导致嘌呤分解急剧增加，尿液中尿酸浓度增高 形成过饱和状态，尿酸沉积在肾小管中形成晶体或雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。 大多呈一过性改变，恰当的治疗，肾功能可恢复。,高尿酸肾病的形态学改变,急性高尿酸性肾病,经典的痛风性肾病，痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。间质尿酸结晶来源于汇集小管。这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。在有长期痛风病史的患者中，肾脏不仅表现为痛风石形成，而且还伴有一些非特异的病变，如纤维形成、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。,高尿酸肾病的形态学改变,慢性高尿酸性肾病,轻度高尿酸血症不影响肾功能或仅有轻度肾功能受损，持续严重的高尿酸血症肾功能则有明显受损。慢性尿酸性肾病常有痛风及尿酸性肾结石。常合并高血压及肾盂肾炎。查体常可以发现皮下结石和典型的痛风性关节炎高尿酸血症单独存在时一般不会出现肾功能不全，但当伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症时，可出现进行性氮质血症。,慢性高尿酸性肾病临床表现,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,血尿酸水平与伴发的代谢紊乱,26.8%患者存在高尿酸血症伴发2种代谢紊乱 , 16.7%的高尿酸血症者伴有多种代谢紊乱（3-4种）。,急性痛风性关节炎的鉴别诊断,类风湿性关节炎：小关节，对称性、晨僵；RF；X线：关节间隙变窄化脓性关节炎和外伤性关节炎：红、肿、热、痛，WBC,细菌风湿性关节炎：青少年、大关节、游走性、抗O反应性关节炎：,治 疗,痛风治疗目标,（1）控制疼痛（2）预防发作,高尿酸血症及痛风的治疗,一般治疗饮食控制缓解痛风症状控制高尿酸血症保护靶器官,一般治疗,1、饮食控制：适当控制高嘌呤食物低嘌呤饮食（ 特别避免动物内脏 ！）， 控制蛋白质入量（1.0g/ kg d），多吃蔬菜，水果（少食豆类）避免酒精饮料；多饮水：每天2升以上，增加尿酸排泄 2、碱化尿液:可增加尿酸盐溶解度，应将尿pH维持在6.5-6.89范围为宜，常用的药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠。口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成枸橼酸钠， 枸橼酸钾；（ 10-20毫升,3/日 ）枸橼酸-枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）:10-20毫升,3/日配制：枸橼酸140克+枸橼酸钠98克+蒸馏水1000毫升3、避免使用抑制尿酸排泄的药物 4、避免受凉，劳累,外伤,缓解痛风症状（急性期）,秋水仙碱: 对痛风止痛效佳，也可抗炎口服 0.51.0 mg/次,一般每日3-6次注意骨髓抑制和对肝肾功能的影响非甾体抗炎药：能抑制前列腺素的合成与释放不良反应较秋水仙碱少但肾功能减退患者禁用类固醇皮质激素,控制高尿酸血症（慢性期和间歇期的治疗）,控制高尿酸血症，是保护肾脏等靶器官的主要措施。文献报道，血尿酸控制良好患者中，肾功能继续恶化者占16%，而血尿酸未控制的患者肾功能继续恶化者高达47%。,降尿酸药物服用方法,发作控制3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作,抑制尿酸合成药：别嘌呤醇,别嘌呤醇：用法及不良反应,用法：一般 0.1g- 0.3g/日不良反应过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生上消化道出血个别报告有“黄嘌呤肾病”或结石,促尿酸排泄药,丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。自小剂量起用。 0.25 bid 0.5 tid 最大剂量 20ml/min）不良反应：腹泻，胃肠不适，皮疹禁忌症及注意事项不宜用于严重肾功能损害患者(GFR 20ml/min）治疗期间每日饮用液体量不少于1.52升孕妇慎用,治疗误区一,血尿酸水平降为420mol/L (7mg/dl)即可,痛风的治疗目的血尿酸理想目标值：300-360mol/L (5-6mg/dl)预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功能,治疗误区二,过分依赖严格饮食控制,内源性尿酸 80%,外源性尿酸 20%,高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因,治疗误区三,降尿酸药物选择误区,在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10