案例分析与合理用药

,案例分析与合理用药,药物治疗是整个医疗活动最重要的部分，药品安全贯穿药品使用的始终。,关于医疗风险与药品风险,医疗服务行业是一种高技术、高风险行业,如何及时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风险，不断提高医疗服务质量，已成为当前医院所面临的重要而迫切的课题，特别是2010.7.1正式颁布实施的侵权责任法，医疗赔偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。,中华人民共和国侵权责任法,第八章 第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,药品风险是医疗风险最常见风险之一。,药品不良反应（已知、未知）药品质量说明书,不合理用药认知局限用药差错,处方执行用药监护,药品调配处方审核用药指导,影响药物临床应用安全性的因素,医疗机构是药品流通的终端环节，是人们看病用药的主要场所，其药品质量直接关系到病人用药的疗效及生命安全，加强医疗机构药品的质量管理有十分重要的意义 随着社会的不断发展，法律法规的不断建立和健全，药品生产、经营、使用环节越来越规范，对病人用药安全起到了积极作用,药品管理法麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 药品生产质量管理规范 药品经营质量管理规范医疗机构药事管理暂行规定易制毒化学药品管理条例侵权责任法,法律法规逐渐完善,医疗机构药品质量管理现状,医疗机构领导、药学人员及其他医务工作者对药品质量愈加重视，管理更加严格，药品管理制度不断健全，管理水平不断提高。卫生行政机构、食品药品监督管理局加强了对药品生产、经营、使用环节的检查与监督； 医疗安全百日行动、医疗质量万里行活动；抗菌药物联合整治工作 各级卫生局、食品药品监督管理局组织的检查、指导工作，对规范药品生产、经营、使用都起到了积极作用。,药品质量管理现状,百姓对药品质量意识不断提高，明显趋向质量好的药品，对质量差的排斥与投诉，促进了药品质量管理与提高。医院药品质量管理力度和强度:大医院明显强于基层医院,药品质量管理现状,药品质量管理的普遍问题,1、部分医院对药品质量管理重视不够，未将药品质量纳入医院考核内容，督导检查不到位。 2、药品管理制度不健全，制度落实不到位。 3、在硬件、软件上投入不足，库房、药房、病区药品贮存条件不符合要求。 4、药品管理具体负责人员缺乏相关法律法规知识和管理知识，药品管理思路不清晰。,药品质量管理现状,5、验收入库不严格，非专业人员从事药品验收入库工作，未经验收合格临床使用的现象普遍存在。 6、麻醉药品、精神药品、高危药品管理不符合规定。 7、药品使用环节缺乏有力的前置控制。,药品质量管理的普遍问题,药品质量管理现状,（1）欣弗事件药品质量问题 2006年7月24日，青海西宁部分患者使用“欣弗”后，出现胸闷、心悸、心慌等临床症状，随后，广西、浙江、黑龙江、山东等省药监局也分别报告。此事件中全国有16省区共报告欣弗不良反应病例93例；死亡11人。 安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，灭菌不合格是导致这起不良事件的主要原因。（2）刺五加注射液事件药品质量问题 2008看10月6日，云南省红河州6名患者使用了标示为“黑龙江省完达山制药厂”生产的两批次刺五加注射液出现严重不良反应，其中有3例死亡。 国家食品药品监督管理局通报，刺五加注射液事件是一起由药品污染引起的严重不良事件，依法按假药论处。,药品质量管理现状,（1）贩毒事件药品管理不善 辽宁省法库县博仁医院在得知贩毒分子利用医院管理漏洞套取麻醉药品后不仅不报案，反而和犯罪分子勾结，使用假病例大量套购国家管制类麻醉药盐酸二氢埃托啡片并大量转卖。5个月麻醉药品用量相当于全省一年用量，使救死扶伤的医院沦为“毒窝”。,药品质量管理现状,（2）假“人血白蛋白”事件药品管理不善 2008年1月，有人举报南通通州市中医院有患者使用从个人处购进标示上海某血制品有限公司生产的“人血白蛋白”后出现严重不良反应。该批药品后经确认为假药，是通州市某医院药剂科负责人夏某从如皋市某医药公司送货员处低价购进，数量近百瓶。竟是不法分子用蜂胶和蒸馏水制造假的“人血白蛋白”，成本15元的假药到了病人手里后，变成了四五百元。由于其含有多种病菌，导致多名使用者死亡，多人重伤。,药品质量管理现状,病例一：抗菌药物不合理应用引起的群发事件,某医院儿科静脉滴注头孢他啶、头孢硫脒、头孢唑啉、青霉素等药物，均以500ml生理盐水为溶媒，一日一次，两天内先后有15例患儿出现过敏样反应（皮试阴性）。分析： （1）群发事件； （2）-内酰胺类抗生素稳定性差，容易水解，同时受时间、温度、光线等的影响较大； （3）液体量过大，静滴时间过长，水解生成致敏物质增多； （4）正值夏日，室内（未开空调）温度300C。,临床怀疑“聚明胶肽”引起术后低血压： 患者，女，45岁，因“子宫肌瘤”入院。全麻下行“子宫肌瘤切除术”8:40实施全麻，麻醉用药戊乙奎醚：.01mg/kg,iv；维库溴铵（mg，2mg，2mg）；芬太尼；丙泊芬,静脉泵入；异氟烷持续吸入：体积浓度；聚明胶肽1000mL滴入。9:20am切皮；11am手术结束；12am清醒；12:45am病员心率143次/分，血压115/72mmHg,给予艾司洛尔0.05g,静推。,术中失血600mL,病例二：“聚明胶肽”引起术后低血压？,病例三：加替沙星禁忌症,男性患者，55岁，诊断为“肺部感染、2型糖尿病”。抗感染治疗药物：加替沙星。患者投诉：加替沙星为其治疗的禁忌症。查阅本院使用加替沙星所有病历，发现部分医生仍为2型糖尿病的患者选择了加替沙星抗感染治疗。,庞，男，82岁，因“皮肤、巩膜黄染5d” 于10月3日入院。临床诊断：1、结石性胆囊炎；2、胆囊结石；3、梗阻性黄疸。10月3日：体温39.3，血常规WBC14.39109/L ，NEU-R 0.963，头孢匹胺皮试阳性，依替米星0.3g抗感染治疗。,病例四：依替米星致急性肾损伤,结果：依替米星致急性肾损伤，停用依替米星。,费，女，50岁，行“二尖瓣置换术及三尖瓣成形术”后14d，因体温、血象升高，临床考虑“亚急性心内膜炎感染“可能大；需使用万古霉素；万古霉素的浓度、速度、肝、肾毒性、耳毒性等注意事项；,病例五：万古霉素的ADR,病例六：阿昔洛韦静脉滴注致急性肾衰竭,疱疹病毒I型、II型带状疱疹免疫缺陷者水痘,阿昔洛韦,22,1997年1月2008年12月我院收治阿昔洛韦致急性肾衰竭20例 男性14例，女性6例，年龄2080岁，平均(42.417.7)岁； 其中带状疱疹10例，水痘4 例，病毒性上呼吸道感染4例，生殖器疱疹1例，病毒性角膜炎1例 患者既往体健、肝肾功能正常，无药物过敏史 用法用量: 18例 - 1.0g/d 0.9%NS 250mL（ivgtt 1次/日 1h内滴完） 2例 - 8.5mg/kg/次 + 0.9%NS 250mL（ivgtt 3次/日 1h左右滴完）,对 象,23,主要表现为腰痛、腰酸，恶心、呕吐，蛋白尿，血尿等 非少尿型ARF为16例（占80%），少尿型ARF为4例（占20%）,临床表现,阿昔洛韦致ARF临床表现(n=20),25,14例- 尿蛋白(+) (3+) 3例- 尿潜血(2+) (3+) 18例- 尿2-微球蛋白升高 血肌酐(245.6678) molL-1 ，均值402.9122.3molL-1 尿素氮(10.521.9) mmolL-1 ，均值(12.9 3.4) mmolL-1,实验室检查,26, 6例- 双肾体积增大(长径 11cm) 5例-肾皮质厚度1.5cm,B超检查,阿昔洛韦致少尿型与非少尿型ARF Scr 、BUN比较(n=20),28,单次剂量过大（ 1g/次 18例，占90% ） 静脉滴注速度过快（ 1h内 18例，占90% ） 未补充足够的水化治疗 （ 100% ）,相关因素,29,立即停用 扩张肾血管 水化 碱化尿液 血液透析 痊愈出院 （临床症状消失，尿量正常，尿常规正常，血肌酐 H NH2,母核的8位引入氟原子会引起光毒性，氟罗沙星、洛美沙星或司帕沙星由于它们的结构中8位均由氟取代，所以通常有很高的光毒性。,司帕沙星的光毒性与结构有密切关系,氟罗沙星,克林沙星洛美沙星、氟罗沙星司帕沙星曲伐沙星依诺沙星 培氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星,总发生率0.5-3%，严重的ADR1%,患者，女，74岁，因“恶心、呕吐、腹痛、腹泻1天”于7月28日入院。入院诊断：急性胃肠炎。治疗：“0.9%生理盐水 250ml +甲磺酸帕珠沙星 0.5 ivgtt qd”抗感染治疗；“胃复安 10mg im”止吐补充水、电解质,病例十一：喹诺酮类药物致跟踺损伤,7月30日（入院后第三天）：患者呕吐、腹痛症状减轻，大便次数减少2次/天，性状微稀，体温正常。但患者感双足脚跟疼痛，双足脚跟不敢着地，查体：双足跟腱局部压痛，无红肿；右足正侧位X线片未见异常，查抗“o”、类风湿因子均正常，经风湿免疫科会诊排除类风湿性关节炎；7月31日（入院第4天):患者双足脚跟疼痛加重，否认近日外伤史，综合分析，考虑与帕珠沙星有关，停用，嘱患者卧床休息，局部热敷，余医嘱不变。8月3日（停药3天后）：患者疼痛症状消失。,帕珠沙星( Pazufloxacin) 为氟喹诺酮类抗菌药物，临床用于治疗革兰阳性菌和革兰阴性菌引起的感染性疾病；帕珠沙星不良反应发生率约为3.62% 5 ，常见的不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状，失眠、头晕、头痛等中枢神经系统症状，心脏毒性，肝、肾损害，血糖异常、静脉炎及皮疹瘙痒过敏6。跟腱炎是帕珠沙星较罕见（60岁）和联用糖皮质激素类药物9,10，是帕珠沙星等氟喹诺酮类药物所致跟腱损伤的危险因素。,喹诺酮类抗菌药物分类,第一代（1962-1969）：萘啶酸第二代（1969-1979）：吡哌酸第三代（1980-1996）：氟喹诺酮类。按照药物中所含氟基团的数量可分三类： （1）单氟化物：诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、培氟沙星、芦氟沙星、左氧氟沙星； （2）双氟化物：洛美沙星、司帕沙星、氟罗沙星 （3）三氟化物第四代（1997-今）莫西沙星、加替沙星,喹诺酮类抗菌药物抗菌谱,在C6位引入氟后，增加了脂溶性，增强了对组织细胞的穿透力，组织浓度增高，t1/2延长，扩大了抗菌谱，增强了抗菌活性,在C1位引入环丙基等使抗菌作用提高,氧氟沙星,环丙沙星,喹诺酮类是纯化学合成的抗菌药；新开发的药物在母核4-喹诺酮的1，5，6，7，8位引入不同的基团，得到各种喹诺酮类药,母核,C7位引入哌嗪环，明显增强了抗铜绿假单胞菌的作用（诺氟、环丙、氧氟、左氧、依诺、培氟、司帕、洛美、氟罗、加替 ）；C8位引入氟或氯，口服吸收增强，体内抗菌活性增强，既保持了抗革兰阴性杆菌的作用，而抗革兰阳性菌作用加强，对厌氧菌、支原体、衣原体有一定的作用。（司帕、克林、洛美）；C8位引入甲氧基（加替、莫西）:,依诺沙星,诺氟沙星,环丙沙星,依诺沙星,氧氟沙星,培氟沙星,氟罗沙星,莫西沙星,加替沙星,氟喹诺酮类抗菌药物安全性,CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中风 (LOM),头痛 (GAT 4%),Heart: QT间期延长 (SPX, GRX),胃肠道： 恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%),皮肤: 光毒, 潮红 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹部隐痛，剂量越大，发生率越高（2-20%），其机制是对消化道的化学性刺激所致。产生消化系统不良反应的药物排列顺序为： 氟罗沙星曲伐沙星司帕沙星 依诺沙星培氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星诺氟沙星氧氟沙星,中枢神经系统毒性由于氟喹诺酮类药物有较高的脂溶性，组织渗透力强，脑脊液中浓度高；可透过血脑屏障进入脑组织对中枢神经系统产生毒性作用，应用后可出现头痛、头晕、焦虑、烦躁、失眠（5%），诱发惊厥、癫痫、精神异常（0.5%），仅次于胃肠道，是可逆的。机制：脂溶性；分子结构中7位的哌嗪环与GABA受体拮抗剂部分结构相似，通过竞争结合GABA受体位点，抑制脑内抑制性递质- 氨基丁酸与其受体结合（不仅使-氨基丁酸从自主神经末梢释放减少，而且可竞争抑制-氨基丁酸与突触后受体的结合）从而增加中枢神经系统的兴奋性。单用本类药物、或本类药物与茶碱或非甾体抗炎药合用时，均可发生。氟罗沙星诺氟沙星司帕沙星环丙沙星依诺沙星氧氟沙星培氟沙星左氧氟沙星,心脏毒性：罕见（合成青霉素头孢菌素类对临床的建议: （1）必须做皮试（2）规范皮试液 a.原药配制； b.浓度:建议青霉素类为500g/ml;头孢菌素类为500g/ml（头孢替安300ug/ml ）； C.溶媒:生理盐水；（3）用药时密切观察病人有无过敏反应；（4）做好过敏性休克的抢救措施,抗菌药物,1.-内酰胺类抗生素,双硫仑样反应 双硫仑样反应又称戒酒硫样反应，是由于应用某些药物后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致体内“乙醛蓄积”的中毒反应.,可导致双硫仑样反应的药物：头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋号）、头孢拉定（先锋号）、头孢美唑、拉氧头孢、头孢氨苄（先锋号）、头孢克洛等,其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。,抗菌药物,-内酰胺类使用对临床的建议,不能同时应用含乙醇的药品或用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温应告知患者在使用上述抗菌药期间及停药后7日内，均应避免饮酒或进食含乙醇制品（包括饮料、食物、药物）,复方甘草口服溶液、氢化可的松、柳酸酒精等,抗菌药物,药品规格与合理用药,药品规格：是指单剂量处方中或单一包装容器中主药的含量(或效价)，一般可细分为含量规格和包装规格两种情况 。,药品剂量通常与其制剂规格有一定的联系，一般单次剂量与规格量一致，或为规格量的整数倍才方便临床应用。申请的药品规格应当根据药品用法用量、剂型特点等合理确定，一般不得大于单次最大用量，也不得小于单次最小用量 。,复方苦参注射液,呼吸内科、消化内科、胸外科；主要病种为肺癌、食管癌，单次使用剂量为20ml和10ml。复方苦参注射液说明书规定用法用量：一次12ml,加入200ml0.9%生理盐水静脉滴注，一日一次。无论过量或是不足，都会引起患者及家属的顾虑，埋下纠纷隐患,主要原因就在于药品规格不合理引起。,复方苦参注射液,选用溶媒不适宜：复方苦参注射液pH为6.8-7.8，药品说明书中建议使用生理盐水作为溶媒（pH：4.5-7.0）5%葡萄糖注射液的pH为3.2-5.5，使用5%葡萄糖注射液配制，药品易析出，增加其微粒数，降低药效，易增加不良反应的发生机率。,灯盏细辛：酚酸类成分不能用5%GS配制，原因是其酚酸类成分在酸性条件下易析出。,法舒地尔：用法用量不正确。说明书：1日23次，每次30mg。病历中用法用量：60mg qd。奥扎格雷钠超剂量使用：药品说明书：一次40mg80mg，一天12次；部分病历用法用量：160mg ivgtt qd。 舒血宁注射液药品说明书用法用量：一次10ml，一日12次；病历用法用量：一次2025ml，一日1次 美洛西林单次剂量偏大：单次剂量4g，药品说明书：单次剂量12g，6-8h/日,醒脑静注射液药品说明书规定：“一次10-20ml，一日一次”。病历中采取 “40ml ivgtt qd 麝香注射液药品说明书规定：“一次使用10-20ml，一日一次”。 病历中采取“40ml ivgtt qd”甲氯芬酯说明书建议“一次0.1-0.25g ivgtt q8h”。 而病历中采取“1.0g ivgtt qd”,头孢替安药品说明书规定：严重感染可达4g/日，病历中“2.0g ivgtt q8h ；萘夫西林单次用药剂量过大，3.0g ivgtt qd（药品说明书：2-6g/日，4-6h/次）。 复合磷酸氢钾4ml+5%GS（10%GS）500 ml。药品说明书复合磷酸氢钾应稀释200倍以上，因此4ml至少需要800ml液体稀释。,正在服用氨茶碱的10名患者，合并服用依诺沙星（600mg/d），3-4天,8名患者出现恶心、呕吐,2人心动过速，出现头痛,血中茶碱的浓度为20-41ug/ml，高于正常值，停止服用氨茶碱后，症状消失。,典型病例三,回顾分析,氨茶碱治疗范围窄，容易出现中毒。氨茶碱在体内代谢为茶碱，由茶碱发挥治疗功效。一般来讲，氨茶碱的治疗浓度范围在10-20ug/ml，血药浓度与支气管扩张程度呈正相关。伴随着茶碱浓度的升高，不良反应出现的频率也增加。茶碱浓度到20ug/ml以上时，容易出现中毒症状，先是出现消化道症状（恶心、呕吐），头痛，心悸等，然后出现心律失常，痉挛，严重时也可出现心跳呼吸停止直至死亡。,喹诺酮类药物抑制氨茶碱的代谢，导致血药浓度升高。大部分的茶碱（90%）在肝脏经细胞色素P450（CYP）代谢，变为1-甲基化尿酸、3-甲基黄嘌呤和1,3-二甲基尿酸从尿中排泄。茶碱的代谢主要有CYP1A2参与，而氟喹诺酮类抗生素特异性的抑制CYP1A2。因此，氨茶碱和喹诺酮类抗生素合并使用时，茶碱的代谢被抑制，血药浓度升高，容易引起不良反应（消化道症状、心律失常、痉挛等）。,选择-内酰胺类抗生素或氨基糖苷类抗生素或沙星类对CYP影响小的沙星类，如莫西沙星、加替沙星。,提示,氨茶碱和依诺沙星配伍用，使茶碱浓度明显升高，合用时应减少氨茶碱用量25%33%，并监测茶碱血药浓度。,肝药酶大小影响：依诺沙星环丙沙星司帕沙星氟罗沙星左氧氟沙星加替沙星,1.冠心病 前间壁、前壁急性心肌梗塞2.肺部感染3.高血压病1级 极高危4.2型糖尿病,患者，男，52岁，体重70kg，因“胸闷、胸痛2小时”于9月27日 5:55am入院。,典型病例四,入院诊断,入院后处理: 一级护理、病危、吸氧3L/分、心电图监测、心电监护尿激酶溶栓（150万u，半小时内ivgtt，st）抗血小板聚集（氯吡格雷75mg，Qd，拜阿斯匹林0.1，Qd）抗凝（低分子肝素钠5000u皮下注射bid）扩冠（单硝酸异山梨酯30mg，Qd）降脂（辛伐他汀 20mg，qn）镇痛、镇静(吗啡5mg,prn)等治疗,入院后第4天（9月30日） 患者出现心率增快，心室率170190次/分，心律不齐，心电图示：前间壁、前壁急性心肌梗塞，房颤心律，室性早搏。给予西地兰0.4mg缓慢静推，控制心室率，效果不佳。 0:20am 给予“5%葡萄糖注射液30ml+胺碘酮150mg（国内某制药厂，批号：20061201）静脉推注，然后予以“5%葡萄糖注射液30ml+胺碘酮600mg”外周静脉持续泵入，3mL/hr（60mg/hr）”。,40分钟后（9月30日 1am），患者安静入睡，心电监护示：窦性心律，心率108次/分。 8小时后（9月30日 9am）：患者右上肢泵入胺碘酮处出现红、肿，用硫酸镁湿敷，先后更换胺碘酮输注部位为左上肢、双下肢。 10月1日（入院后第5天） 9:30am ：患者左上肢、双下肢输液处相继出现红、肿，硫酸镁湿敷。 10月2日（入院后第6天）：停用静脉胺碘酮，改为胺碘酮0.2，tid。10月3日（入院后第7天）：患者无胸闷、胸痛，无发热、咳嗽及心累气促等症状。查体：血压100/65mmHg，肝颈征阴性，双肺未闻及湿鸣，心率85次/分，心律齐。由于病情相对稳定，停病危。,10月210月7日：患者泵入胺碘酮部位红、肿、热、痛进行性加重，开始仅为沿血管走行部线形发红（双上肢长达20cm，双下肢约10cm），后逐渐发展为血管走行部周围红肿，皮肤温度增高，体温升到38以上，中医骨科、普外科会诊，诊断为：双上肢、双下肢浅静脉炎，予以“金黄散”外敷，TDP灯烤患处 。 10月8日（入院后第12天） 8:30am：患者双上肢、左下肢红肿热痛缓解、但右小腿外侧肿胀、张力高、压痛明显、质硬，硬结大小约5cm*5cm，活动足趾、踝关节时右小腿疼痛加剧，皮肤温度增高，烧灼感明显，有散在小水泡，足背动脉搏动可扪及。骨科会诊，诊断：左上肢、双下肢浅静脉炎，右小腿骨筋膜室综合征（早期）？。建议：右小腿前外侧切开减压。,10月9日（入院后第13天）加强抗感染治疗、20%甘露醇静滴，继续予以“金黄散”外敷，TDP灯烤患处等保守治疗。11月1日（入院后第36天）：双上肢、左下肢静脉炎基本好转。右小腿红肿热痛明显消退，硬结大小约1cm*1cm，张力下降，足背动脉可扪及。,回顾分析,含2个碘原子的脂溶性苯唑呋喃衍生物，其有机碘含量可高达37%。主要分布于脂肪组织及血液灌注量大的器官如肝、肺、脂肪、皮肤、淋巴结等。静注胺碘酮治疗和预防反复发生的室颤及其它药物治疗无效的室速。静脉胺碘酮高渗透压，处方：盐酸胺碘酮150mg、苯甲醇60mg、吐温80 300mg；pH3.4-3.9；对局部皮肤组织的刺激性强，炎症反应常累及穿刺静脉和肢体，其疼痛严重，进而影响患者的休息及睡眠，值得临床关注。,静脉注射胺碘酮的电生理效应和不良反应与口服给药完全不同。 口服：阻钾。肺毒性;甲状腺功能障碍;消化系统的不良反应（数天至数周起效） 静脉：阻钠，类似利多卡因。血压、静脉炎、肝炎、过敏性休克（5分钟起效）,该患者静脉给予胺碘酮指征明确,剂量及浓度前24h大多超过1000mg，有引起静脉炎的危险；该患者为1400mg（60mg/hr）浓度超过3mg/mL，会增加外周静脉炎的发生；浓度在2.5mg/mL以下，出现外周静脉炎情况较少；静脉超过1小时的，浓度不应超过2mg/mL，除非用中心静脉导管。,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,李玮等1研究报道：高浓度（6mg/ml）胺碘酮从外周静脉泵入时，静脉炎发生率高达88.2%。本例患者静脉泵入胺碘酮的浓度为20mg/mL（600mg/30mL）。,静脉给药途径 为减少静脉炎的发生，胺碘酮注射液最好选择中心静脉给药。,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,溶媒胺碘酮注射液为盐酸盐，pH3.4-3.9；临床用法：盐酸胺碘酮+5%葡萄糖注射液；酸性溶液对外周血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞。当胺碘酮从外周静脉泵入时，常引起静脉血管、局部皮肤无菌性炎症，表现为局部红、肿、热、痛。处理：当出现静脉炎时，宜用氯化钠注射液或注射用水稀释，每次静脉注射完后在原位注射少量氯化钠注射液可减轻刺激2 。,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,不同生产厂家生产的同一品种药品说明书存在差异,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,马洪英等3调查720份药品包装中附带的药品书,不同生产厂家生产的同一品种药品说明书存在差异,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,盐酸胺碘酮注射液： 国内某厂生产的胺碘酮注射液，说明书规定严禁从外周静脉给药（为该患者使用）； 可达龙（盐酸胺碘酮注射液）说明书无此禁忌。,不同生产厂家生产的同一品种药品说明书存在差异,对药品说明书的认真阅读恰恰为临床所忽略,静脉泵入时间4,胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析,在使用胺碘酮期间，应详细观察和询问患者有无异常，一旦发生不良反应须及时处理。,输液的pH值及可滴定的酸度：输液pH 是引起静脉炎的一个重要因素。正常血浆的pH 值为7.357.45，过酸或过碱均可导致酸碱平衡失调，影响上皮细胞吸收水分，血管通透性增加，局部红肿，血液循环障碍，组织缺血缺氧，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。渗透压：人体血浆渗透压的正常范围为280310mOsm/kg，输液的渗透压应为等渗或偏高渗。当输入高渗液体时，由于溶液的高渗可使毛细血管内皮细胞脱水，发生萎缩和坏死，产生无菌性炎症。同时，可以引起局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素E1、E2，并引起静脉血管壁通透性增加，静脉中膜层白细胞浸润炎性改变，且释放组胺，使静脉收缩变硬。,静脉炎原因,药物的化学毒性：抗生素、前列腺素E1、七叶皂苷钠、抗肿瘤药物、复方氨基酸注射液、脂肪乳、穿琥宁、双黄连注射液、苦参碱输液速度：刺激性较大的药物短时间大量进入血管内，超过了其缓冲应激的能力，在受损血管处堆积，使血管内膜受到刺激（两性霉性B:5%GS，避光，6h以上）、脂肪乳浓度:万古霉素(200mL,1h)、克林霉素(6mg/L,30min)、氢化可的松(0.2mg/ml)微粒因素机械性刺激：针头或软管与静脉内膜的摩擦造成的损害。血管状况所患疾病插管技术,静脉炎原因,合理配制药液，调节输液pH值及渗透压等；具有清热、消炎、消肿、散瘀、止痛、活血化淤功效的中药预治静脉炎；50%的硫酸镁纱布湿敷、酒精湿敷、盐酸利多卡因局部湿敷、高渗葡萄糖（50%葡萄糖）、维生素B12 和地塞米松混合液湿敷；局部物理治疗。,医疗、药学、护理整体跟进！,静脉炎的防治,患者， 女性，65岁，因“呕血3小时”入院临床诊断：上消道出血治疗：奥美拉唑（洛塞克粉针）和酚磺乙胺静滴结果：在莫菲氏滴管内生成了红棕色液体。,典型病例五,酚磺乙胺,奥美拉唑,回顾分析,酚磺乙胺在pH值47溶液中比较稳定， 在溶液的pH 值大于7 后， 氧化速度明显加快。酚磺乙胺最好单独注射，不宜与碱性药物配伍，以免药物氧化、变色而失效。奥美拉唑在pH值低于7.0时极不稳定。处理：输注奥美拉唑与酚磺乙胺时有效间隔或冲管，保障患者的用药安全。,国家药品不良反应中心统计,中药引发的不良反应发生率仅次于抗生素，其中中药注射液引发的不良反应占中药不良反应的71%。这足以使我们对中药注射液临床使用安全高度警惕。,中药注射剂的安全性与合理用药,我院2007-2010年药品不良反应统计,SFDA公示中药高风险注射液,鱼腥草注射液茵栀黄注射液莲必治注射液香丹注射液参麦注射液鸦胆子油乳注射液黄芪注射液注射用清开灵(冻干)注射用双黄莲,血塞通注射液生脉注射液参附注射液柴胡注射液痰热清注射液丹参注射液红花注射液血必净注射液,部分有严重不良反应报告的中药注射剂品种名单(按2006年报告数降序排列),1. 双黄莲注射剂2. 鱼腥草注射剂3. 清开灵注射剂4. 刺五加注射剂5. 参麦注射剂6. 脉络宁注射剂7. 脉络宁注射剂8. 香丹注射剂9. 黄芪注射剂10.参脉注射剂11.血塞通注射剂12.灯盏细辛注射剂13.复方丹参注射剂14.莲必治注射剂15.灯盏花素注射剂,生脉注射剂舒血宁注射剂茵栀黄注射剂苦碟子注射剂红花注射剂丹参注射剂丹香冠心注射剂血栓通注射剂柴胡注射剂丹红注射剂痰热清注射剂,配伍禁忌 青霉素+激素 抗生素+胰岛素 丹参+胰岛素 ,处方：乙酰氨基酚混悬滴剂10ml，口服；克林霉素0.9g+0.9%氯化钠注射液100ml，qd，ivgtt；依替米星100mg（ml），qd，ivgtt。,一般情况,男，49岁。因“发烧、咳嗽、咳痰和头痛”来医院就诊，门诊诊断为感冒伴上呼吸道感染,2天后，患者来医院诉说全身无力，全身肌肉酸痛，咨询是否药品不良反应，并要求退药。,典型病例六,处理情况,克林霉素和依替米星合用导致的神经肌肉阻滞所致（高度怀疑）。处理：退药，停药，建议换用其他抗感染药物，后追踪患者，全身无力，全身肌肉酸痛消失。,依替米星属于氨基糖苷类药物，氨基糖苷类药物有类似箭毒样作用，阻滞神经肌肉传导，表现为心肌抑制，肌肉松弛，血压下降，有引起呼吸骤停、突然死亡的危险，特别对于肾功能不全、血钙低下或原患有重症肌无力者，手术中使用麻醉药者。 克林霉素同样具有神经肌肉阻滞作用，其作用特点是全方位的，即对突触前、受体、通道及肌肉均具阻滞作用。在联合用药中，均可能因其各自的神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现肌肉松弛加重，呼吸抑制或麻痹，心功能抑制，最后导致呼吸与心脏骤停的神经肌肉系统受损等的不良反应。,回顾分析,提示,1,2,3,4,氨基糖苷类药物、林可霉素、克林霉素、硫酸镁、地西泮、多粘菌素B、维拉帕米、氯琥珀胆碱等均具有神经肌肉阻滞作用，一般情况不得联合使用。,氨基糖苷类药物神经肌肉阻滞反应与药物的血浓度密切有关，静脉推注本类药物有较大的危险性，应尽量避免，但肌注或静滴时也有发生的可能，应提高警惕。新斯的明（肌注）和钙剂（静注）可对抗此类反应。,哌拉西林、美洛西林与非极化肌松剂维库溴铵同时应用时，可延长维库溴铵的神经肌肉阻滞作用。,该患者因为上呼吸道感染联合使用克林霉素和依替米星完全没有必要，一种是这两种药物的安全性，二是因为对社区常见感染的细菌不是首选。,女，86岁，因患胸膜炎、胸腔积液入院,基本情况,胸腔积液培养：肠球菌。,给予“万古霉素0.5g，2次/日，依替米星0.2g,2次/日” 联合治疗。3天后，患者出现耳鸣,典型病例七,医生,依替米星所致？,药师,可能是两者共同作用的结果,建议先停用依替米星，继续观察耳鸣现象,医生接受建议,患者的耳鸣现象消失,原因分析,氨基糖苷类抗生素主要毒性之一是耳毒性，依替米星是氨基糖苷类抗生素之一，所以本案例中患者的耳毒性主要是依替米星所致。 万古霉素在较高浓度时才产生耳毒性，但较低浓度，对86岁老人也有可能产生耳毒性，两者联合使用，更容易出现耳毒性。,提 示,2,3,1,氨基糖苷类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥了很好的作用，但由于这类药物存在较强的耳、肾毒副作用，临床使用引起高度重视。,氨基糖苷类抗菌药物与利尿剂、万古霉素、去甲万古霉素、两性霉素、顺铂合用，耳、肾毒性大大增加。,万古霉素用于老年患者有引起耳毒性和肾毒性的高度危险，老年人及肾功能低下病人慎用万古霉素、依替米星，如必须使用，应根据肾功能调整剂量，同时监测患者听力及肾功能。,粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。,口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者,耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰氏阳性菌感染。,提 示,4,消化内科，郭x，男性， 66岁, 5月18日入院,一般项目:,主诉： 呕吐1月,典型病例八,入院前1月，患者出现呕吐，伴头昏，恶心、纳差、乏力，伴腹泻，23次/日，无粘液脓血便及里急后重感。 外院行胃镜示：慢性胃炎。 经制酸、补液等对症治疗10天，仍有呕吐。 患病以来，患者精神、食欲欠佳，体重下降5kg，遂来我院消化内科就诊。,现病史,患者入院前1年出现腰腿疼痛，入院前9月开始服用地塞米松1.5mg，tid，入院前2月停用地塞米松。 否认肝炎、结核病史。,既往史,T 36.5,P 72次/分钟，R 20次/分钟， BP 118/70mmHg。 满月脸，表情淡漠，面部、腰部皮肤有色素沉着，余（-）。,体格检查,辅助检查（5-19）,1、AST 、ALT 、GGT、 TP、尿素氮、肌酐、空腹血糖及糖化血红蛋白、血钠、氯、钙正常；ALB 27.2 g/L， Glb32.8 g/L ，A/G 0.8, T-BIL 29.8mol/L， D-BIL 9.2mol/L；血钾2.50 mmol/L； WBC 7.3109/L, LCR 0.778；LCC 5.6109/L, RBC 3.19 1012/L,HGB 101g/L, HCT 0.301；2、乙肝标志物：HBsAg（+）， Anti-HBeAg（+）, Anti-HBc（+）；3、甲状腺功能及肿瘤标志物正常；4、皮质醇：2.09ug/dl(血清7-9am 4.3-22.4)；5、ENA多肽抗体（-）；6、胸片提示：支气管炎；7、心电图示：完全性右束之传导阻滞，心率92次/分8、B超示：肝、胆、脾、胰、肾、肾上腺未见异常；肾上腺CT检查未见异常；9、腰椎CT：L3/4椎间盘突出。,入院诊断, 1 呕吐待诊？ （1）慢性胃炎 （2）肾上腺皮质功能减退症？, 2 腰椎间盘突出症,辅助检查（5-22）,头颅CT：未见异常,肠镜提示：结肠溃疡,治疗方案调整1.强的松5mg po qd2.补钾、补液、输血浆等对症、支持治疗,治疗方案调整1.强的松5mg po qd2.补钾、补液、输血浆等对症、支持治疗,患者头昏、乏力好转，进食改善，无呕吐及腹泻皮质醇（8am）为3.17ug/dL(血清7-9am 4.3-22.4)电解质：钾3.50 mmol/L。调整“强的松5mg，po（8am），2.5mg，po（2pm）”,皮质醇 (8am)：5.32ug/dl。出院。嘱患者每周来我院复查血清皮质醇，调整激素用量。,5. 25,6. 1,回顾分析,患者系中年男性，病程长主要表现：呕吐、纳差、腹泻、消瘦、乏力、色素沉着。结合患者病史和辅助检查，排除肾上腺结核，恶性肿瘤，甲状腺功能亢进、糖尿病等所致的肾上腺皮质功能减退症最终诊断：肾上腺皮质功能减退症（药物性）,促皮质激素（ACTH）是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。ACTH是在下丘脑促皮质激素释放激素（CRH）的作用下，由垂体前叶合成的.ACTH生理作用:促进肾上腺皮质合成和分泌糖皮质激素。糖皮质激素也对CRH和ACTH产生负反馈调节作用。 长期服用糖皮质激素，通过负反馈抑制垂体前叶分泌促皮质激素（ACTH）、引起肾上腺皮质功能萎缩和机能不全.停药后，垂体前叶分泌促皮质激素（ACTH）的功能一般需要3-5个月才能恢复，肾上腺皮质对ACTH起反应的恢复约需6-9个月。,垂体前叶,内：网7%中：束78%外：球15%,构效关系,基本结构为甾体（类固醇）化合物,甾体化合物的母核；A环C4-5之间为双键，C3上有酮基及C20的羰基是保持生理活性的必需基团；糖皮质激素与盐皮质激素的主区别在于：糖皮质激素C17有羟基，C11 有氧或羟基，而盐皮质激素C17 上无羟基，C11 无氧或虽有氧但与C18相结合。,内源性糖皮质激素,可的松C11位羟化,C1=C2双键结构,糖皮质激素活性4盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键结构,糖皮质激素活性4盐皮质激素活性 0.8,亲脂性增加糖皮质活性5盐皮质活性0.5,地塞米松:9-氟-16a-甲基倍他米松:9氟代-16B-甲基,药动学,皮质激素类药物口服或注射都可以吸收；氢化可的松入血后约90%与血浆蛋白结合，其中80%与皮质类固醇结合球蛋白（CBG）结合，10%与白蛋白结合。与血浆蛋白结合者无生理活性，具有活性的游离型约占10%；CBG主要在肝脏合成，肝脏疾病时，CBG合成减少，肾脏疾病时则因蛋白从尿中排出，都使CBG水平降低，游离型药物则增加。故肝、肾疾病时糖皮质激素的作用可增强，较易发生不良反应；糖皮质激素类药物大都在肝内转化，代谢物大部份从尿中排出。故肝、肾功能不全时，t1/2可以延长（强的松）。,对糖代谢的影响,促进糖原异生,减慢葡萄糖分解,减少组织对葡萄糖的利用,增加肝、肌糖原,糖皮质激素的药理作用,血糖升高,对蛋白质代谢的影响,加速组织的蛋白质分解,抑制蛋白质的合成,糖皮质激素的药理作用,血中游离氨基酸的含量和尿氮排量增加，造成负氮平衡,大剂量长期应用能激活四肢皮下的脂酶，促进皮下脂肪分解，而重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖。,糖皮质激素的药