产后出血临床问题讨论

产后出血临床问题探讨,同济医院妇产科 陈素华,2018/2/13,1,一、几个数字,2018/2/13,2,来源 出血量（ml） HCT 阴道分娩500 剖宫产1000 总量500 美加 10%中国 09版指南 14版指南 8版教材 ,失血多少才算产后出血,2018/2/13,3,应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）谢幸,苟文丽,等.妇产科学（第8版）.北京:人们卫生出版社，2013:211215,产后出血 500 / 1000ml 14版严重产后出血 1000ml 14版难治性产后出血 1000ml 保守止血无效 14版 重症产后出血 150 ml/min 09,14版 50%总血容量/3h 09,14版 100%血容量/ 24h 09,14版,2018/2/13,4,1.应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):1651672.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.3.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,1000ml,大量出血Massive hemorrhage, 100%血容量/24h 50%总血容量/3h150ml / min1.5ml / Kg / min20min 2006年欧洲麻醉年会,2018/2/13,5,妊娠末期总血容量（L）,孕前体质量（kg）10孕前体质量（kg）7 %(1+40%)孕期血浆容量40% 红细胞25%,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,6,400ml/2h 未止血 预警线 一级急救处理500ml 处理线 二级急救处理 1500ml 危重线 三级急救处理,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,400ml/2h 预警线 一级急救处理 500ml/2h 处理线 二级急救处理 1500ml 危重线 三级急救处理,2018/2/13,7,500ml,二、为什么反复谈产后出血？,产后出血的预防和处理指南 加拿大产科临床操作委员会 2000产后出血处理指南 美国妇产科医师学会 2006产后出血预防与处理指南 中华医学会妇产科学分会产科学组 2009 2014,2018/2/13,8,WHO 健康三标准,人均期望寿命孕产妇死亡率5岁以下儿童死亡率,2018/2/13,9,2018/2/13,10,全球孕产妇死亡原因构成比,2018/2/13,11,Maternal death in 21st century （USA）,2018/2/13,12,我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万,全国妇幼卫生信息分析报告 2011,中国孕产妇死亡率（ /10万）,2018/2/13,13,中国孕产妇死亡率（ /10万）,2018/2/13,14,2018/2/13,15,Maternal death in China（2010）,我国孕产妇主要死因构成比(),全国妇幼卫生信息分析报告 2011,2018/2/13,16,2010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）,2018/2/13,17,2010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）,2018/2/13,18,绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡 是可避免或创造条件可避免的 关键是早期诊断和正确处理,2018/2/13,19,Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,三、目前有什么流行病学特点？,2018/2/13,20,1.剖宫产率居高不下,2007 2008 年平均剖宫产率 亚/非/拉 24 国 25. 7% 亚洲 27. 3% 中国 46. 5%,Pisake Lumbiganon Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007 2008J，Lancet ，2010，375( 9) : 490499,2018/2/13,21,2007 2008亚洲9 国分娩方式( %)国家 阴道分娩 剖宫产指征 自然分娩 手术分娩 有 产前无 产时无 柬埔寨 77. 6 7. 7 14. 46 0. 04 0. 20中国 52. 6 1. 2 34. 60 9. 30 2. 30印度 79. 3 2. 9 17. 50 0. 10 0. 20日本 74. 1 6. 1 19. 70 0. 10 0尼泊尔 75. 9 3. 8 20. 16 0. 04 0. 10菲律宾 78. 4 2. 8 18. 66 0. 04 0. 10斯里兰卡 65. 9 3. 5 29. 90 0. 50 0. 20泰国 61. 1 4. 3 33. 70 0. 30 0. 10越南 62. 2 2. 2 34. 60 0. 20 0. 80,戴钟英.提高阴道分娩安全性有效降低剖宫产率.中国实用妇科与产科杂志,2012 ,28 (2):8184,2018/2/13,22,全国31个省/自治区/直辖市887家各级医疗保健机构2002年剖宫产术使用状况 （信函调查）,100%省级及地市级95%区县级综合医院70%中心乡卫生院41% 普通乡卫生院 70%各级医疗保健机构,廖予妹, 耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):630632,2018/2/13,23,庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012 ,28 (3):175177 (中国妇幼保健协会)Guo，Sufang Delivery settings and caesarean section rate in China J Bulletin of World Health Organization，2007，85 ( 10 ) :12321236,乡镇卫生院等小医院 大医院,剖宫产率增加速率,2018/2/13,24,不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势( 构成比%)年代 分娩人次 地区(%) 城乡(%) 剖宫产(%) 东部 中部 西部 城市 农村1971 821 1.9 1.1 0.0 2.7 0.4 0.9 1981 2266 4.6 1.6 0.7 6.1 1.0 2.2 1986 3210 6.7 1.7 1.6 10.1 1.1 3.2 1991 2270 7.6 3.5 3.9 12.0 2.7 4.8 1996 1820 15.6 10.3 6.1 21.2 7.0 10.2 2001 928 24.7 24.1 12.3 35.2 15.3 20.2 合计 11315 9.1 5.1 3.4 13.2 3.4 5.7,郭素芳； 赵凤敏； 吴匡时,等。中华围产医学杂志,2005,8(3):145149 （中国疾病预防控制中心妇幼保健中心； 中国人口信息研究中心）,2018/2/13,25,WHO,以人群为基础的剖宫产率 5% 医疗资源不足或卫生服务不到位 10% 15% 比较合理 20% 30% 发达国家总体水平,庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012 ,28 (3):175177,2018/2/13,26,美国1998 2003年18339例产后出血高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492,2018/2/13,27,严重产后出血发生率高低顺位,引产后急诊剖宫产自然临产后急诊剖宫产择期剖宫产,应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167,2018/2/13,28,- 全国妇幼监测数据,宫缩乏力 70%90% 产道损伤 20% 胎盘因素 10% 凝血功能障碍 1%,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,2.胎盘因素导致的产后出血占20%,2018/2/13,29,胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta) -膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入(placenta increta) -根据绒毛侵入子宫肌层深度：粘连 植入 穿透性植入 -根据面积：部分性，完全性胎盘部分残留 -部分胎盘小叶、胎膜、副胎盘残留,30,2018/2/13,30,同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比（%）,2018/2/13,31,2,出血量估计宫缩剂使用止血技术凶险型前置胎盘,1,4,3. 临床问题仍然突出,2018/2/13,32,30岁女性，停经34周阴道流血3h入院。孕期检查无特殊。 人流3顺产1。体重54kg P87次/分 BP 114/63mmHg 宫高27cm 腹围92cm ROA 无胎心HB109g/L HCT34.2 PLT及凝血功能正常 BPD8.4cm FL6.5cm 胎心无 胎盘附着后壁达内口,2018/2/13,33,利凡诺羊膜腔内注射引产术。 次日18:00规律宫缩，22:30顺利娩出一死女婴、重2200g。 胎儿娩出后阴道活动性出血约200ml，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。 胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于23:50（产后120）转入待产室。 医生估计整个过程出血共计 700ml。,2018/2/13,34,2018/2/13,35,共输液8000ml 红细胞悬液20U 新鲜冰冻血浆2200ml 冷沉淀8U 凝血酶原复合物900U 纤维蛋白原2g术毕转ICU。一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后13天痊愈出院。,2018/2/13,36,30岁女性，停经34周阴道流血3h入院。,入院对不对？,2018/2/13,37,多次宫腔操作史死胎边缘性前置胎盘,利凡诺羊膜腔内引产术对不对？,2018/2/13,38,胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫,09版指南 胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术,人工剥离胎盘&清宫术对不对?,14版指南 胎盘未娩出伴活动性出血者立即行人工剥离胎盘术 并加用强效宫缩剂,2018/2/13,39,转入待产室对不对?,阴道出血基本停止后，于产后80min转入待产室。医生估计出血共计 700ml。,2018/2/13,40,反复宫腔操作史；边缘性前置胎盘；死胎。 胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术。 胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于产后80min转入待产室。 医生估计出血共计 700ml。,真的对吗?,2018/2/13,41,真的对吗?,700ml + 150ml = 0/0 mmHg,2018/2/13,42,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。,问题 1 未早期诊断！,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,700ml + 150ml 0/0 mmHg,2018/2/13,43,称重法 重量差 / 1.05容积法面积法 单层干纱布 50cm21mlHb 法 Hb10g/L = 400 500mL 注意出血早期血液浓缩休克指数法 SI=脉率/收缩压（mmHg）正常150 ml/min 50%总血容量/ 3h 总血容量/ 24h,2018/2/13,46,脉率/收缩压,1.0 = 1000ml = 20%1.5 = 1500ml = 30%2.0 = 2500ml = 50%, 1000ml严重产后出血,2018/2/13,47,失血量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压 毛细血管 尿量 中枢 ml % 再充盈 ml/h 神经系统1000 100 20 稍 偏低 延迟 20 不安2000 31 120 30 低 延迟 140 40 低 缺少 0 嗜睡/昏迷,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,2018/2/13,48,积极处理第三产程 400ml/2h未止血 预警线 一级急救处理 500ml 处理线 二级急救处理 1500ml 危重线 三级急救处理,华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,问题 2 未正确处理！,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）, 400ml/2h 未止血预警线一级急救处理,2018/2/13,50,*出血量 生命体征 尿量 血氧饱和度 生化指标等 必要时成分输血,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）, 500ml处理线二级急救处理,2018/2/13,51,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）, 1500ml危重线三级急救处理,2018/2/13,52,关于转诊,分娩前转诊 高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘 胎盘植入产后出血转诊 生命体征平稳能够耐受转诊 转诊前与接诊单位充分沟通协调 接诊单位具有相关抢救条件,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,53,关于早期输血及止血复苏,2018/2/13,54,输血标准尚未统一,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）刘兴会.重视产后出血的识别和处理, 降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2008 ,4 (6 ):514517,1红细胞悬液 200ml全血2红细胞悬液 Hb10 g/L剖宫产术中出血 1500ml可自体血过滤回输,2018/2/13,55,生存域（丢失）,HB 75%血容量丢失 1.5 g/L 不输 输注剂量0.1 0.15/ 纤维蛋白原 4 6g / 次或根据患者情况 1g 纤维蛋白原0.25g/L,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,59,产科大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP),目前无统一方案红细胞:血浆:血小板 = 1:1:1(10 -1000 ml - 1)无需等待凝血功能检查结果,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,60,早期输血及止血复苏目标,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,61,扩 容,2 个“100” 收缩压 100mm Hg 心 率 30mL/h HCT 30%晶体&胶体&血液,刘兴会.重视产后出血的识别和处理, 降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2008 ,4 (6 ):514517,2018/2/13,62,限制早期输入过多液体,晶体 2 000 ml 胶体 1500 ml过早大量输液: “稀释性凝血功能障碍” 第3间隙晶体积聚,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,63,产科大量输血方案(MTP),Round 红细胞 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀1 6u 6u 6u 10u2 6u 6u 20u3 rF VIIa 40ug/kg4 6u 6u 6u 10u5 6u 6u 10u6 rF VIIa 40ug/kg,Am J Obstect Gynecol, 2011,205:526532,2018/2/13,64,MTP启动,收缩压90mmHgHR 120bpmpH 7.24输注红细胞4u/1h 或预计10u/24h输血科持续准备直至手术医生叫停MTP,奥兰多地区医疗中心2012年指南（证据水平3）,2018/2/13,65,MTP终止,病情好转 出血控制 血流动力学稳定 实验室指标正常死亡,2018/2/13,66,结局不良,失血量 1500ml补液量 35ml/kg 输注红细胞 5u红细胞/血小板不足严重酸中毒严重低体温,Pol Przeol Chir ，2011:83（8）:46576,2018/2/13,67,血流动力学监测,体循环 心率 血压（无创/有创） 中心静脉压(CVP)肺循环 肺动脉压 肺动脉镶嵌压氧代谢,2018/2/13,68,CVP,决定因素：静脉毛细血管压 右心室充盈压 静脉收缩压和张力 静脉内容量正常值： 512cmH2O临床意义：血容量 右心功能 静脉张力 15：右心功能不全 血容量超负荷,2018/2/13,69,肺动脉镶嵌压（PAWP）（肺小动脉楔压）,临床意义：左心充盈末压（左心前负荷）正常值: 1.01.6kPa（812mmHg） 1.8kPa：心脏前负荷过重 左心功能障碍,2018/2/13,70,关于病因治疗-宫缩乏力止血技术,2018/2/13,71,常用宫缩剂,2018/2/13,72,缩宫素预防产后出血,胎儿娩出后1分钟内注射宫缩剂（尤其高危者）首选缩宫素10+ 500 ml 静滴100150 ml/h 或肌注 头位胎儿前肩娩出后 异常胎位胎儿全身娩出后 多胎妊娠最后1个胎儿娩出后剖宫产可卡贝缩宫素 无缩宫素可麦角新碱或米索前列醇,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,73,缩宫素治疗产后出血,10肌注 / 子宫肌注 / 宫颈注射 1020+500ml iv drip 250ml/h（80m/min） 60/24h原液快推血管平滑肌松弛 低血压 心动过速 心律失常 禁用大剂量高血压 水中毒 心血管副反应,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,74,预防性催产素 RR 95%CI 产后出血率 0.50 0.430.59 治疗性用药率 0.50 0.390.64 强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药,Cochrane系统评价结果,Elbourne DR, PrendivilleWJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour J . Coch Datab Syst Rev, 2001, (4) : CD0018081,2018/2/13,75,卡贝缩宫素,起效快(2 min)半衰期长(4050 min)100g单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂应用安全性与缩宫素相似剖宫产可用于预防产后出血,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,76,卡贝缩宫素与缩宫素比较,多中心随机对照研究：100g单次静注，控制选择性剖宫产术后出血同样有效，安全性相似。Cochrane系统评价： 尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性 RR 95%CI 减少后续宫缩剂比例 0.44 0.250.78 减少后续子宫按摩比例 0.38 0.180.80,2018/2/13,77,BoucherM, Nimrod CA, Tawagi GF, et al. Comparison of carbetocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double2blind randomized trial J . J Obstet Gynaecol Can, 2004, 26 (5) : 481-488Su LL, Chong YS, SamuelM. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18(3) : CD0054571,卡前列素氨丁三醇,250 g臀部肌肉注射后血药浓度3min起效 30min达高峰 持续2h,2018/2/13,78,15-甲基PGF2全子宫协调有力收缩禁用：哮喘 心脏病 青光眼慎用：高血压 38)风险明显增加,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev,2007, 18 (3) : CD0004941,2018/2/13,83,按摩子宫 (massage),84,14版指南 子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止 配合应用宫缩剂 本案 胎儿娩出后一直静滴缩宫素 按摩子宫,2018/2/13,84,氨甲环酸,指征 宫缩剂止血失败 出血可能与创伤相关机制 抗纤溶 剂量 1.00g/次 静滴或静脉注射 0.752.00g /d,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,85,宫腔填塞(uterine packaging),宫腔水囊压迫：阴道分娩或剖宫产术中 250500ml / 子宫肌肉变白 联合B-lynch宫腔纱条填塞：剖宫产术中放置2448 h 分次或一次放液注意宫腔积血 预防感染,86,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,86,子宫压迫缝合术（B-Lynch缝合）,宫缩乏力 胎盘因素 凝血异常子宫按摩和宫缩剂无效并有切除子宫可能先试用两手加压 术后并发症罕见 （感染坏死可能）知情同意！,87,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,87,88,2018/2/13,88,盆腔血管结扎术-子宫动脉结扎术,89,难治性产后出血术中宫缩乏力或胎盘因素 宫缩剂和按摩子宫无效子宫切口撕裂局部止血困难,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,89,90,3步血管结扎术法 双侧子宫动脉上行支结扎 双侧子宫动脉下行支结扎 双侧卵巢子宫血管吻合支结扎,2018/2/13,90,2018/2/13,91,S1 90%来自子宫动脉上行支 10%来自卵巢动脉S2 主要来自子宫动脉下行支和阴道动脉,2018/2/13,92,盆腔血管结扎术-髂内动脉结扎术,盆底手术熟练的妇产科医师子宫颈或盆底渗血 阔韧带出血 腹膜后血肿 保守治疗无效的产后出血结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉 勿损伤髂内静脉,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,93,经导管动脉栓塞术( transcatheter arterial embolization，TAE),髂内动脉或子宫动脉栓塞保守治疗无效的各种难治性产后出血孕产妇生命体征稳定禁忌证：生命体征不稳定不宜搬动 DIC合并其他脏器出血 严重心肝肾凝血功能障碍 对造影剂过敏者,94,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）J.中华妇产科杂志,2014（9）,2018/2/13,94,子宫切除术,各种保守治疗无效者子宫全切除术（前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈）最快速度“钳夹 切断 下移” 钳夹至子宫动脉水平以下再缝合打结 避免损伤输尿管 子宫