社区慢性病防治与管理

社区慢性病防治与管理,武汉市疾病预防控制中心,慢性病的特点,发病隐匿，潜伏期长，一体多病，一因多果，不能自愈，很难治愈；慢病患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高；知晓率、就诊率、规范治疗率、控制率低；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用的需求高；慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。,社区慢性病防治与管理工作是应用预防医学、临床医学、循证医学、生物信息学、心理学、行为学、教育学和传播学等的理论和技术，一、二、三级预防相结合，向具有危险因素的、亚健康状态的人群及慢性病患者提供健康咨询、周期性健康检查、健康危险因素评价、健康生活行为指导、健康促进诊疗管理服务和疾病管理，以早预防、早发现、早诊疗，控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；使患者减轻症状，控制病情，提高生活质量，预防并发症和减轻疾病负担的一类服务。,处于低危险状态,健 康,疾 病,进入疾病危险状态,发生早期改变,出现临床症状,不同的预后,疾病,科学基础,社区慢性病诊疗服务的特点：从群体防治着眼，个体服务入手，使个体服务融入群体防治策略。提供以预防为导向，防治结合的服务。强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。以具有危险因素的、亚健康状态的和有健康需求的人群为主要服务对象。慢性病诊疗服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健康检查，或对具有高危因素的人群筛查等主动去发现。采用预防性的、科学性的健康管理和疾病管理方法。不仅是治病救人和治好病，还要追求提高服务对象的自身防治意识和能力。提高社会和受服务者的健康投资，提高生命质量。人群对慢性病诊疗服务的需求是大量的，长期的和发展的，但在人们不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要通过健康教育开发和引导，才会形成现实的需求。,慢性病防治与管理的流程 周期性健康检查等各种途径 发现健康危险因素、亚健康者和患者 健康管理 疾病管理 健康危险因素综合评价 拟定健康维护计划 进行健康生活方式行为指导 对亚健康状态的对象和患者进行健康促进诊疗管理,慢病社区综合防治的目标,通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，提高生命质量，延长健康期望寿命。,因此，慢病在社区的综合管理应该包括两个方面： 一、健康管理 二、疾病管理,疾病管理,传统保健模式疾病管理形成和形式定义特征长期保健模式,传统保健模式特点,医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病 提供满意的服务；卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊；各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务；治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制；医生占主导地位，病人只能被动接受治疗；医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改 变和自我管理的能力；相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，生活质量低。,传统保健模式服务状况,为慢病患者提供的卫生保健质量有问题。原因是什么？是病人的过错吗？NO是卫生保健人员的过错吗？NO原因是针对急性病的保健模式不能满足慢病卫生保健的需求。必须改进卫生服务提供模式，使之符合慢性病保健的需要。,疾病管理的形成与形式,形成：上世纪80年代末，“疾病管理”这个词第一次出现；90年代中期；出现在全科医学文献中；1999年，全美大约200个公司提供疾病管理服务；两种形式：以疾病管理公司开展的单列模型以初级保健为基础的组织内模型,疾病管理公司单列模型,由药品工业推动 ；由雇主和管理型保健组织提供疾病管理；公司与病人建立合约；公司邮寄患者自我评价调查表，应答者被分为高危险组和低危险组；低危组一般健康教育材料；高危险组咨询、个案管理等商业项目，为客户省钱，以赢利为目的；集中向高危病人提供保健，减少短期花费， 很少关注低危病人；以药物治疗为重点而非饮食和运动，或者提供昂贵和有潜在低血糖危险的药物，而不用安全类的药物。削弱、损害初级保健；不重视病人伴发的其它疾病或急性问题；以疾病为中心，而不是以人为中心，分段式的服务；单列的疾病管理永远也不会解决慢性病人保健不足的问题。,疾病管理组织内模型,以促进病人的保健为重点，而不是减少费用，是针对所有DM患者，而不是高危险的患者；医生、护士、营养师、健康教育者在一起为患者提供综合的而不是单列保健服务，目标是促进慢病保健水平； 医院与社区联动；如内分泌医生和专业护士到社区巡诊等；以病人为中心；重视患者的自我管理，关注非药物治疗；,疾病管理的定义,多种定义及相关概念：疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务，如糖尿病。是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体化的保健服务。早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，现代的疾病管理则是以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促进改善整个患者群体的短期和长期健康结为目的，同时，在提高健康结果的前提下，获得经济学结果。,疾病管理的定义,多种定义： 疾病管理是对患病人群协调卫生保健干预和交流的 系统，它突出对病人自我保健的支持。n 支持医患双方在同一保健计划下的联系。n 强调循证的临床指南和提高病人能力的策略来预防 病情恶化和并发症。n在以促进整体健康为目标的基础上，评价临床、人 文及经济学上的结果。疾病管理的重点是慢病，主要是常见的、通过管理能使许多人受益的疾病，如糖尿病和高血压。疾病管理是在疾病的过程中尽早地使病人得到有效干预措施。,现代疾病管理,现代的疾病管理是以人群为基础的；为目标人群（如某病患者）的所有成员的健康结果和卫生服务利用负责；不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，且根据疾病严重程度和危险程度，对不同种类病人给予不同的干预措施。每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、医生教育，以及对保健计划的依从为重点。,以人群为基础的现代疾病管理特征,疾病管理的基础临床指南； 多学科保健团队参与； 疾病管理的关键随访；干预措施之一医生和护士教育； 干预措施之一-病人自我管理支持；干预措施之一-临床信息系统（登记、反馈、提醒）；,疾病管理的基础-临床指南,临床指南包括了慢病保健最科学的基本原则和要求， 是慢病保健的常规部分； 仅有临床指南不会提高保健水平，必须采取教育、 激励、临床路径、决策支持等有效措施，来提高卫 生服务提供者对指南的依从性，更新知识，改变行为， 将指南溶入病人的日常保健和管理工作中，才能达到 提高病人保健水平的目的； 根据临床指南提供服务，接受治疗的患者对保健有更 高的满意度。,多学科保健团队参与,保健团队：由各种临床医生组成，团队成员对特定 的一组病人保健，定期相互交流，参加保健。 由单一医疗构以外的专家参与，可由多种专业人员， 如初级保健和专家保健，或者多种组织参与，如全 科医疗，或社区医疗。 保健团队要包括哪些人，应该由团队的功能来决定。 如，对糖尿病患者的管理，需要各科医生、护士、药 剂师、营养师及心理学家等专业人员组成织团队。 非医疗人员承担的功能可以包括：辅助功能-如注射； 补充功能-如行为改变的咨询等；,疾病管理的关键-随访,持续随访是慢病疾病管理的关键; 严密的随访可确保尽早发现不良反应、治疗无效、症 状再发作、依从性不良等问题；并可及时发现并发症、 定期评议病人； 随访可以提供解决问题的机会；有效干预措施的落实 依懒于对患者实施随访； 由护士或其它成员进行的电话随访可以促进慢病患者 的保健效果。,医生和护士教育,对医生和相关成员的教育，可以提高对指南的依从性； 改善知识和技能，促进医生行为的改变； 提供决策支持，为患者提供合适的保健 ； 教育的一个非常重要的目的是，改变保健提供者以医 生为主导地位的思想，确立以病人为中心的理念。 以病人为中心，就是让病人参与管理和决策，加强与 病人的沟通，在制订治疗和管理方案时，考虑病人的 偏爱，在指南的基础上，做到个体化。 以病人为中心可以提高患者满意度，病人感到被理解 和支持，更有可能提高自我管理水平。,病人自我管理支持,很多慢病都是自我管理的疾病，如DM，成功的保健 必须促进和维持病人高水平的自我保健行为；卫生服务提供者能提供给患者提供帮助，如建议、忠 告、咨询。但是实施哪项措施还得由病人决定，并承 担自我保健活动的正面的或负面的后果；病人及其家 庭，而不是卫生服务提供者对患者的管理负责。 发展医患合作的保健计划，与病人一起制订管理目标 很有意义；,病人自我管理支持,慢病自我管理是针对慢病患者治疗及管理的方法； 它是在医务人员协助下，病人承担一定的预防和治疗 性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我 保健，在卫生、营养、生活方式、环境、社会和经济 因素以及自我药疗方面获得预防和治疗疾病所采取的 措施和行为； 培训、咨询等可以促进自我保健的实施。,临床信息系统（登记、反馈、提醒）,登记是慢病管理的基础，列出医生小组所管的某 种慢病的所有患者； 登记可用来产生提醒、提供医师反馈和对病人进 行分级，分为管理好的病人和控制差的病人； 在每次病人就诊前，医疗助手可以从登记资料中 打印提醒清单；根据保健计划安排过期的病人做 实验室检查或眼底检查，节省医师时间，保证管 理工作正常开展。,长期保健模式,产生原因 疾病管理的不足： 医师不遵守已建立的实践指南 缺乏保健协调 缺乏主动随访 病人的自我管理培训不足,长期保健模式,长期保健模式，总结了卫生系统在社区、机构、医生和病人水平上促进保健水平的基本要素；促进保健服务提供机构有效改变，支持卫生保健机构提供循证的临床服务，提高服务质量。,长期保健模式- 6个组成,社区：动员社区资源满足病人需求卫生系统：建立一种机构和机制，促进安全和高质量的保健自我管理支持：提高病人自我管理健康和健康护理的能力和意愿 卫生服务系统的设计：保证有效的和有效率地提供临床保健服务、自我管理支持决策支持：促进循证的临床保健与病人优先选择相一致 临床信息系统：登记、提醒、反馈，促进有效和有效率的保健,见多识广，积极参与的病人,相互作用,准备充分的卫生服务提供团队,改良结果,卫生服务系统的设计,决策支持,临床信息系统,自我管理支持,卫生系统,资源和政策,社区,卫生保健组织,长期保健模式,慢性病管理对象的确定已知的糖尿病、高血压、高血脂、肥胖及其高危人群，由医生推荐纳入管理； 通过健康教育课开发需求，登记有需求的对象，进行全面检查后确定； 通过周期性健康检查发现； 高危人群筛查,糖尿病诊疗管理要点 目的 ：有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。内容和方法：量化教育与心理治疗、量化饮食治疗、量化运动治疗、合理用药、量化血糖监测个体指导结果小结 ：包括症状、功能检测指标动态；饮食、运动监测结果评估；认知水平及行为改变、心理状态调整；用药剂量、费用情况以及诊疗结果判定,高血压诊疗管理要点 目的 ：控制血压波动，防止和延缓心、脑、肾的并发症，最大限度降低心脑血管病致残和致死的总危险。内容与方法：量化教育和心理治疗同糖尿病诊疗管理、 非药物干预包括量化饮食、运动治疗原则同糖尿病诊疗管理，注意少盐、高钙、高钾膳食；合理使用药物、量化监测（血压至少每周监测1次， 血脂、尿素氮、尿酸、肌肝、肾脏B超检测，每3个月做1次；心电图、眼底检查，每6个月1年做1次； 尿微量白蛋白，酌情检测。）效果与评价 ：进行群体效果评价，收缩压、舒张压控制的有效率、控制率、不良率。,健康生活方式指导的方法与程序完整了解求询者背景 仔细倾听求询者的陈述，包括求询者的个人、家庭、社区的文化经济背景、个人生活习惯、对疾病、健康和危险因素的知识和态度、健康与疾患状况的既往史和现病史等，结合个人健康档案、必要的调查，积累健康背景资料。在此基础上，理解求询者的健康问题。 掌握求询者的健康需求 引导求询者陈述就诊原因和就诊期望；理解求询者的患病体验和行为；对危险因素和疾病的关系做出判断。 了解求询者希望从医生处获得帮助的内容和程度，通过感情交流与求询者建立相互信任的良好关系。,健康问题分类：理清问题的线索和性质，为制定诊断和处理计划提供帮助，明确以下问题： 是不是健康问题：如果不是健康问题，则仅需利用非药物治疗； 如果是健康问题，是不是疾病； 如果是疾病，是否属于急症，如是：则必须在作适当紧急处理的同时，及时转诊； 如果不是急症，搞清疾病相关危险因素和健康问题的性质(生