社区慢性病管理

社区慢性病管理,云南省疾病预防控制中心慢非传所 秦明芳社 区 + 慢 性 病,管 理,社区,一定数量的人口生活在特定的地理区域有共同的文化、价值观和行为规范人群间具有密切的社会交往 世界卫生组织健康促进词典,国内社区一般指,城市：街道或居委会农村：乡镇或村,2018/2/13,社区的要素,生活服务设施,地 域,文化背景生活方式,生活制度管理机构,人 群,社区卫生服务,政府领导、社区参与、上级卫生机构指导主体：基层卫生机构骨干：全科医生中心：居民的健康导向：居民的健康需求重点：妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等,社区卫生服务的功能,社区卫生诊断社区健康管理：社区健康教育、社区预防和慢性病管理社区保健社区医疗社区康复社区计划生育技术服务,社区卫生服务对象,健康人群亚健康人群高危人群：家族聚集、高危因素重点保健人群：儿童、妇女、老年等常见健康问题人群：慢性病、常见病等,慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD）,简称“慢性病”，也称“非传染性疾病”一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、病因复杂或病因尚未明确的疾病的总称不会在人群中传染和传播,危险因素可改变,烟草使用：每年约600万例死亡缺乏运动：每年约320万例死亡不健康饮食（食盐/钠摄入过量）：每年约170万例死亡有害使用酒精：每年约330万例死亡,危险因素代谢性/生理性,也称中间危险因素高血压高血压导致全球死亡数的18%超重/肥胖高血糖（血糖浓度升高）高脂血症（血液中的脂肪浓度升高）,请看一组数据,2012年，全球死亡5600万人，其中3800万（68%）死于慢性病，而1600万人属于“过早死”主要的四类慢性病：心血管病、癌症、慢性呼吸疾病、糖尿病心血管疾病是全球头号死因：1750万人死亡高血压：940万人死亡癌症：820万人死亡,中国现有,超过2亿高血压1.2亿肥胖9700万糖尿病3亿人吸烟、80%家庭食盐和食油量超标慢性病造成的疾病负担占70%,2013年全球疾病死亡构成比（%）,慢性病死亡比例（全球）,慢性病死亡比例（中国）,危险因素归因死亡比例（%） 2004年全球疾病负担,合计42.9%(除外不安全性行为和外环境空气污染),非传染性疾病是21世纪的主要卫生和发展挑战之一，既导致患者承受痛苦，也危害各国社会经济，特别是低收入和中等收入国家。没有哪国政府能够负担得起忽视非传染性疾病负担上升的后果。如果不采取行动，非传染性疾病的人力、社会和经济成本将会继续上升并远远超出各国处理该问题的能力。 Oleg Chestnov博士（WHO助理总干事),全球四种主要非传染性疾病和精神疾患造成的损失估计将达47万亿美元，占2010年全球生产总值（63万亿美元）的75% WHO,高发病率高死亡率高致残率高疾病负担,慢性病管理是社区卫生服务的主要任务之一,社区慢性病七项服务内容,支持或解释适用于所有有需求的人群：患者、高危人群、正常人群等效果取决于对医生的信任度告诫或建议全方位的：生理、心理、社会告知与疾病相关的健康教育内容，会收到良好的效果注意技巧,社区慢性病七项服务内容,处方开处方做好病人用药参谋注意药物不良反应转诊双向转诊制度：转出、转入完善的标准和程序,社区慢性病七项服务内容,实验室检查不应过度依赖实验室和仪器检查观察或随访患者的动态管理疾病随访：临床表现、治疗措施及效果、预测并发症功能随访：综合评价（躯体、情感、认知、社会功能）,社区慢性病七项服务内容,预防三级预防慢性病监测,慢性病自然史,无危险阶段 出现危险因素致病因素出现疾病形成阶段症状显现阶段劳动力丧失,2018/2/13,慢性病的三级预防策略,社区慢性病管理及有关项目,重点人群管理老年人管理高危人群管理患病人群管理高血压患者管理糖尿病患者管理严重精神障碍患者管理慢性病监测死因监测肿瘤登记报告心脑血管疾病,社区慢性病管理及有关项目,重点人群管理老年人管理高危人群管理患病人群管理高血压患者管理糖尿病患者管理严重精神障碍患者管理慢性病监测死因监测肿瘤登记报告心脑血管疾病,基本公共卫生服务慢病项目,社区慢病管理的主要问题及思路,基层医疗卫生机构人员数量、质量与日益加重的工作任务和要求之间的矛盾争取编制编外人员加大培训,社区慢病管理的主要问题及思路,服务能力与服务需求之间的矛盾服务能力评价服务需求评价资源整合,社区慢病管理的主要问题及思路,未建立有效的工作机制（如重精）和制度（如双向转诊）明确各部门职责，理顺工作机制建立制度，明确工作程序和标准,社区慢病管理的主要问题及思路,未开展慢病筛查结合基本公卫，分片逐步开展高血压