数据库设计—医疗保险系统

数据库设计实验医疗保险系统 本实验是医疗保险管理系统，首先就应当对医疗保险系统有一定的认识。医疗保险的基本运作过程是：医保中心为参保单位人员建档，并确定应缴费金额。医保中心为参保人员建立个人帐户并发医保卡。参保单位或人员定期（按月）到医保中心缴费，所缴费用按一定比例划入统筹帐户及个人帐户。对未缴费或欠缴单位人员，医保中心发出催缴通知。参保人员持医保卡到指定医院门诊看病，费用由个人帐户支付，超支自理。参保人员到指定医院住院治疗，费用按统筹基金支付，同时个人也要负担一定比例。统筹基金支付实行起付标准、分段计算、累加支付的办法。医保中心与定点医院药房结算费用，交换数据（如黑名单等）。凡参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费的，方可享受医疗保险待遇。（）医保中心管理子系统供医疗保险管理机构使用，主要实现投保单位和投保职工管理、基金管理（统筹基金和个人账户资金）、结算、黑名单管理、查询、统计、报表输出、审核、系统维护等功能。（）医保卡管理子系统供医疗保险管理机构发卡使用，主要实现医疗卡注册、年度初始化等功能。（）定点医院管理子系统供定点医院使用，主要实现处方审核与录入、就诊费用结算、系统查询与维护等功能。本实验的总控系统只实现第一个子系统，其他两个子系统，读者如感兴趣，请自己分析实现。下面介绍第一个系统的具体需求：1.征缴业务征缴业务是医保经办机构的核心业务之一，它是依据国家医疗保险征缴政策对参保单位和职工缴纳保费所开展的业务。1.1档案管理完成参保单位档案的新建，变更维护，注销等功能，建立参保单位档案后，根据单位提供的职工列表，完成参保个人基本档案的新建，变更维护，注销等功能。建立个人基本档案后，办理一个医疗证卡用于标识身份，同时为每个参保职工建立一个个人帐户。1.2征缴计划每月生成所有参保单位应缴金额（注意职工的某些异动直接影响征缴计划）。征缴标准如下：u 基础数据月社会平均工资(X)（上级提供）职工月工资(Y)（职工基本信息中含有，参保单位提供）u 缴费基数: 每个参保职工缴费基数(Z)： YX*300%Z= X*300% X*60%Y X*300%Z= Y最后参保单位缴费金额（M）：全体职工Z的总和*9%1.3 收款处理收取现金做交费处理，打印现金收据。检索本月未交费单位，按单位制作催缴单（每个单位一份邮递）和催缴明细表（一份含所有欠费单位，内部电话催缴用）催缴后仍未缴费单位经领导核实后做冻结处理（对统筹基金、个人帐户同时冻结），个人将无法使用基金帐户。1.4 划拨处理单位缴费后，每月定期向个人帐户中的自有资金划拨一定资金，该资金是个人支配，仅用于医疗支出。根据以下标准，系统每月划拨一次。u 个人帐户划拨比例 在职：年令 30 （2+0.7） 3145 （2+1.5） 退休：（符合医保要求年令） 4u 个人帐户月划拨金额=个人月工资*个人帐户划拨比例扣除划拨给个人账户资金之外的收入，就是由医保中心支配的统筹基金。2.支付业务支付业务是医保经办机构（各医院）的核心业务之一，它是依据医保基金支付政策和经办机构的管理办法对参保职工就诊所发生的费用进行偿付所开展的业务。它由门诊收费、住院收费、特殊报销及审核与结算组成。具体如下：2.1住院收费业务流程病人持身份证、证卡在住院处办理入院登记手续，住院期间证卡停止门诊使用；住院期间发生的费用按日期分类记录，在病人出院时按照医疗保险政策计算各项费用：总额、统筹记帐金额、个人自付金额及对病人转科业务的处理。v:shapetype id=_x0000_t75 stroked=f filled=f path=m45l41191195xe o:preferrelative=t o:spt=75 coordsize=21600,21600入院登记登记入院病人基本信息住院费用录入录入病人住院发生的费用出院结算计算病人住院期间发生的费用，办理出院手续转科办理病人转科手续住院病人查询查询住院病人费用情况2.2入院登记 每位病人住院都需要登记其基本信息,作为这位病人的基本信息以供使用。2.3 住院费用录入录入分类费用(由费用字典提供)，记录费用发生时所在科室。确认后可以计算个人自付金额，检查预交款。2.4出院结算根据结算政策计算各项费用，填写出院疗效：痊愈、好转、未愈、死亡，打印住院费用结算单。结算方法如下：1、首先按照住院次数，计算本次住院的最低起付金额，只有超出起付金额后才会采用医疗保险政策来计算，不足起付金额时，所有费用都由个人承担；2、然后按照每个项目的自负比例计算个人应付金额和进入统筹金额；3、对于计入统筹金额的部分，再根据统筹分段，按照比例计算出个人应付金额和统筹基金支付金额；4、合计个人应付金额，先从个人账户中扣除，不足时收取现金，统筹基金支付金额也记入个人账户；5、每人每年累计统筹基金支付金额最高不超过20000，超出后将全部自负。2.5转科实现科室的更改，每次费用总是记录在当前所在科室。医疗保险信息系统需求说明书l 引言l 编写目的目的：1）正确表达医保中心建立医疗保险系统的需求，为系统设计人员和程序开发人员提供系统需求的依据。2）为系统的维护和升级提供参考资料。预期读者：系统分析员、系统设计师、程序开发人员、系统使用人员。同其他系统的联系：医疗保险中心领导、各参保单位领导、各医院医疗信息系统l 背景系统名称：医疗保险信息系统 项目任务提出者：北京医疗保险中心项目开发者：中国人民大学信息学院 Vivian项目使用者：北京医疗保险中心及各大医院l 任务概述l 目标加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，是党的十五大和九届人大一次会议明确提出的重要任务，是政府的五项重要改革之一，这关系到社会主义市场经济体制的建立与完善，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国跨世纪战略目标的实现。建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立医疗保险制度的目标是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 医疗保险机构是为参保单位或个人提供医疗保险服务的专门机构。参保单位或个人在医保中心建立档案，缴纳相关费用，享受相关的医疗保险服务。以往对于各项医保服务都是进行纯手工操作；但随着参保人员的不断增多以及各项医保服务的完善和扩充，无疑，再完全由人工处理各项服务将会给医保行业带来很多不必要的麻烦，比如：由于操作人员记录失误带来的档案登记错误，由于信息不流通带来的缴费延迟等等。在这种情况下，医保中心就需要借助于现代飞速发展计算机技术和数据库技术建立一个功能庞大的医疗保险信息系统。该系统可以将绝大多数人工服务转为计算机内部实现，既减少了工作人员的负担，又具有准确，高效，流通性好的优势，大大提高整个医疗保险中心的服务效率。我们设计的医疗保险系统就是顺应这些条件产生的。该医疗保险系统是面向医疗保险中心内部，参保单位及参保人员的具有良好的交互界面的系统。l 用户的特点操作人员：医保中心操作人员：系统管理人员硕士以上学历，计算机相关专业，有工作经验 职工本科以上学历，熟悉计算机基本操作定点医院操作人员：系统管理维护人员硕士以上学历，计算机相关专业，有工作经验收费人员相当于本科学历，计算机二级门诊使用人员相当于本科学历，计算机二级住院部使用人员相当于本科学历，计算机二级参保单位操作人员：系统管理维护人员硕士以上学历，计算机相关专业，有工作经验 缴费单位专管员本科以上学历，计算机二级预期使用频度：医保中心：视参保频度建立参保档案，每月和定点医院结算，并定期统计报表定点医院：视参保人员看病频度而定参保单位：为每一位职工参保，每月向医保中心缴费l 假定和约束经费限制：100，000 200，000 RMB开发期限：2005-3-5 2005-4-2l 需求规定l 对功能的规定编号功能名称输 入 信 息信 息 处 理输 出 信 息并行操作数量001建立参保单位档案单位编号单位名称单位地址工商执照种类工商发照日期批准成立单位批准成立文号法定代表人姓名法定代表人身份证号法定代表人电话缴费单位专管员姓名缴费专管员所在部门缴费单位专管员电话单位类型隶属关系主管部门开户银行银行帐号开户单位把参保单位档案信息存入医保数据库根据征缴标准确定缴费金额建立参保单位帐户显示参保单位建档成功信息打印参保单位参保凭证打印参保单位人员名单及缴费金额列表10002建立参保人员档案单位编号单位名称保险编号姓名性别民族出生日期身份参加工作日期调入日期参保日期始缴日期缴费工资居住地居住地详细地址联系电话邮政编码把参保人员档案存入数据库建立参保个人帐户建立参保人员统筹帐户显示参保人员建档成功信息打印参保人员参保凭证发放医保卡，有唯一编号10003参保单位定月缴费单位编号单位名称调用参保单位档案显示应缴金额记入历史档案10004发催缴通知查询出的未缴费的单位和个人名单调用档案打印未缴费名单和金额10005定点医院门诊收费管理参保卡编号调用系统参数调用参保人员档案根据个人帐户余额和应交金额确定超支部分扣除个人帐户金额打印超支部分单据5006定点医院住院收费管理参保卡编号调用系统参数根据缴费标准分别扣除统筹帐户和个人帐户金额打印住院费用结算单5007医保中心每月与定点医院结算参保人员看病记录把缴费金额转入医院帐户交换数据打印结算清单记入历史档案5008医保中心工作人员查询查询条件根据查询条件进行查询查询结果列表50009定点医院工作人员查询查询条件根据查询条件进行查询查询结果列表20010参保人员住院期间费用查询参保卡编号病床编号姓名根据查询条件进行查费用清单5011医保中心系统维护维护人员帐号密码系统维护维护成功信息记入历史档案1012定点医院系统维护维护人员帐号密码系统维护维护成功信息记入历史档案1013参保单位更改单位编号单位名称更改信息对参保单位档案进行更改更改成功信息10014参保单位注销单位编号单位名称注销参保单位档案注销成功消息10015参保个人信息更改单位编号单位名称保险编号姓名更改信息对参保个人档俺进行更改更改成功信息10016参保个人注销单位编号单位名称保险编号姓名注销参保个人档案在参保单位档案删除相关信息注销成功信息10017医保卡注册保险编号医保卡系统填写注册信息注册成功信息10018医保卡年度初始化初始化日期医保卡系统中初始化所有医保卡初始化成功信息记入系统历史档案所有医保卡数量019处方审核处方编号处方录入调用系统参数划价处方保存显示价格清单5020医保中心统计报表本期间所有经手业务统计审核根据需要打印统计报表3l 对性能的规定精度：输入、输出数据精度：金额精确到0.01元。时间特性要求：说明对于该软件的时间特性要求，如：响应时间：50ms更新处理时间：30ms数据的转换和传送时间:10m输入输出要求：数 值 名 称数 值 类 型取 值 范 围精 度举 例日期类时间日期无1s2004/3/5 15：00金额类浮点型 00.01168.32参保单位编号字符型无业务员工号字符型001 199无069审核员工号字符型201 299无身份证号整型18位无医保卡编号字符型无l 数据库管理能力要求预计数据库大小为：2G 5Gl 故障处理要求数据库备份策略：全数据库备份，增量数据备份，事物日志备份。故障处理： 如发生硬盘故障，导致数据丢失，首先进行全数据库回复，然后增量数据恢复，最后进行事物日志恢复。l 需求分析经过对医疗保险的深入了解，以及对医疗保险机构的分析，我们决定从征缴和支付业务两条主线入手，在这两个系统基础功能需求出发，纵向深入地发掘系统具体的需求关系，完成并完善医疗保险系统，使之能具备现代医疗保险系统的各种功能，同时又具有前瞻意识地考虑到将来医疗保险系统一些发展和衍生。在勾画好基础整体系统功能的基础上，根据用户类别的不同，我们将系统的整体功能从用户的角度作了重新划分，并制作相应的程序模块，使得整个系统模块化，标准化，在使用运作时以用户为基本功能享受者，对不同的用户提供不同的业务流程与功能，也使得人机界面更为友好。对用户能按照业务水平的不同，分别提供和屏蔽相应的系统功能，使得系统的适应性更为良好。 根据以上建立系统的基本思路，我们将系统功能划分看作基本功能的一次划分（也就是系统服务器端，数据库端的功能划分）与发展功能的二次划分（也就是用户端或者说客户端的功能划分），具体操作与说明如下：l 基本功能划分1.征缴业务：征缴业务是医保经办机构的核心业务之一，它是依据国家医疗保险征缴政策对参保单位和职工缴纳医保费所开展的业务。它涉及以下几个分支：1.1档案管理 其中包含了参保单位及参保人员档案的建立，变更维护，注销遗迹发放医疗保险卡等功能，涉及到的主要数据模型有：参保单位基本表 ：CBDWJBTable(DWID,DWWCh,DZh,YB,DH,FZh)参保人员基本表 ：RYJBTable(BXKH,DWID,RYLBED,XM,XB,ChShRQ,ShFZhH,FZh,YGZ)人员类别表 ：RYLBTable(RYLBID,RYLB)1.2征缴计划每月生成所有参保单位应缴金额，交费标准如下：基础数据：月社会平均工资(X)（上级提供）职工月工资(Y)（职工基本信息中含有，参保单位提供）缴费基数: 每个参保职工缴费基数(Z)： YX*300%Z= X*300%X*60%Y X*300%Z= Y最后参保单位缴费金额（M）= 全体职工Z的总和*9% 涉及到如下主要数据模型：单位按月缴纳表 ： DWAYJNTable(DWID,CZYIK,NF,YF,JNJE,JNRQ) 处方项目明细 ： ChFXMMXTable(BAH,XMBM,ShL,DJ,ZhJ,BXRQ,YLJGID,JShBZh)报销项目明细 ： BXXMMTable(GRLShH,XMBM,ShL,DJ,KFYSh,BXRQ) 医疗项目表 ： YLXMTable(XMBM,YLXMLBID,XMMCh,DW,DJ)操作员表 ： CZYTable(CZYID,MM,QX)1.3收款处理参保单位或参保人员首先检索本月未交费单位，按单位制作催缴单和催缴明细表；催缴后仍未交费单位经领导核实后做冻结处理。涉及的主要数据模型有：个人流水记录： GRLShTable(GRLShH,CXYID,BAH,MZhORZhY,RYShJ,ChYShJ,BCZJE,GRJE,ZhHZhF,BXRQ)个人台帐：GRTZhTble(BXKH,KShJE,MZhZE,ZhYZE,ZhHZhFMZh,ZhHZhFZhY,GRMZhZE,TChZE,YBZhYCSh)1.4划拨处理单位缴费后，每月定期向个人帐户中的自有资金划拨一定资金，该资金是个人支配，仅用于医疗支出。根据以下标准，系统每月划拨一次。个人帐户划拨比例为：在职： 年龄 30 （2+0.7）3145 （2+1.5）退休：（符合医保要求年龄） 4个人帐户月划拨金额=个人月工资*个人帐户划拨比例扣除划拨给个人账户资金之外的收入，就是由医保中心支配的统筹基金。涉及到以下主要数据模型：单位划拨表 ： HBTable(BXKH,NF,YF,HRZhH) 报销比例 ： TChBXBLTable(XX,ShX,TXBL,QTBL)2.支付业务支付业务是医保经办机构（各医院）的核心业务之一，它是依据医保基金支付政策和经办机构的管理办法对参保职工就诊所发生的费用进行偿付所开展的业务。它由门诊收费、住院收费、特殊报销及审核与结算组成。具体如下：2.1住院收费业务流程病人持身份证、证卡在住院处办理入院登记手续，住院期间证卡停止门诊使用；住院期间发生的费用按日期分类记录，在病人出院时按照医疗保险政策计算各项费用：总额、统筹记帐金额、个人自付金额及对病人转科业务的处理。入院登记登记入院病人基本信息住院费用录入录入病人住院发生的费用出院结算计算病人住院期间发生的费用，办理出院手续转科办理病人转科手续住院病人查询查询住院病人费用情况2.2入院登记主要数据模型为：人员登记表：RYDJTable(BAH,BXKH,BFH,ChWH,RYZhD,KSh,YJK,JShbz)2.3住院费用录入录入分类费用(由费用字典提供)，记录费用发生时所在科室。确认后可以计算个人自付金额，检查预交款。包涵主要数据模型为：个人流水表： GRLShTable(GRLShH,CXYID,BAH,MZhORZhY,RYShJ,ChYShJ,BCZJE,GRJE,ZhHZhF,BXRQ)处方项目明细表 ：ChFXMMXTable(BAH,XMBM,ShL,DJ,ZhJ,BXRQ,YLJGID,JShBZh)2.4出院结算结算方法：首先按照住院次数，计算本次住院的最低起付金额，只有超出起付金额后才会采用医疗保险政策来计算，不足起付金额时，所有费用都由个人承担；然后按照每个项目的自负比例计算个人应付金额和进入统筹金额；对于计入统筹金额的部分，再根据统筹分段，按照比例计算出个人应付金额和统筹基金支付金额；合计个人应付金额，先从个人账户中扣除，不足时收取现金，统筹基金支付金额也记入个人账户；每人每年累计统筹基金支付金额最高不超过20000，超出后将全部自负。其主要数据模型如下：医疗项目表： YLXMTable(XMBM,YLXMLBID,XMMCh,DW,DJ) 报销项目明细：BXXMMTable(GRLShH,XMBM,ShL,DJ,KFYSh,BXRQ) 统筹报销比例：TChBXBLTable(XX,ShX,TXBL,QTBL)2.5转科实现科室的更改，每次费用总是记录在当前所在科室。其主要数据模型：转科室表 ：ZhKShTable(BAH,YKSh,ZhZKSh,ZKRQ)l 发展功能划分：根据分析系统的使用人群和环境之后，我们将系统总体功能根据使用用户的不