糖尿病肾病的诊治

糖尿病肾病的诊治,糖尿病肾病的范畴,Kimmelstiel-Wilson综合征 ，1936年报道广义：糖尿病相关的肾脏疾病，小球疾病，小管间质疾病，尿路感染，肾血管疾病病理：糖尿病肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎和肾乳头坏死 狭义：继发于糖尿病的肾小球疾病DKD与DN,3,美国ESRD：DN居首,December 31 point prevalent ESRD patients; rates adjusted for age, gender, & race. USRDS, 2009 Annual Data Report,白蛋白尿与糖尿病肾病,白蛋白尿是内皮功能障碍的标志部分微量白蛋白尿进展至临床蛋白尿临床蛋白尿的大部分患者进展至ESRD典型DN：微量蛋白尿，临床蛋白尿，NS，ESRD防治窗口：微量蛋白尿，临床蛋白尿，NS,5,糖尿病肾病是一个综合征持续白蛋白尿、高血压、进行性肾功能减退并发症多（血管并发症：高致残率及死亡率）,T1DN-大多死于尿毒症T2DN-大多死于心脏病,糖尿病肾病患病率和发病率,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（%）,Type 2,Type 1,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,Type 2,Type 1,蛋白尿病程（年）,肾衰患病率（%）,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,9,亚洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率,印度36.3%日本26.2%南亚40% (男) 33% (女)中国42.9 % (MAPS)欧洲33 % (男)19%( 女),10,DEMAND全球性2型糖尿病患者微量白蛋白尿筛查项目,11,Prevalence of Albuminuria,(China n=5143),糖尿病肾病的危险因素,1.遗传:多基因。 血管紧张素II 1型受体的染色体区 血管紧张素原、 ACE I基因 钠/锂交换、钠/质子交换 氧化酶、PPAR2.血糖控制不良3.血压控制不良4.吸咽,Liu L, Wang F, Wang N, et al. Diabetes Care,2010,诊 断,微量蛋白尿+眼底改变；大量蛋白尿。除外：泌尿系感染，DKA，心力衰竭，其他原发、继发肾小球疾病，肾动脉硬化。必要时肾穿刺，排除RA等。要点：无血尿、蛋白尿不随肾衰减少、肾脏大小与肾功能不平行；旁证。,DN,14,Renal Amyloidosis,15,轻链沉积病,16,糖尿病肾病发展特点与诊断,18,一旦出现临床蛋白尿，绝大多数肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。 而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，药物治疗非常困难。,糖尿病肾病的预防与治疗,延缓T2DN进展的建议,其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量，适量饮酒,NEJM 2002； 346： 1145,DN（大量蛋白尿）控制血压的益处,1. 减缓GFR下降的速度2. 延长寿命3. 推迟ESRD时间,22,控制血压的目标值,MRFIT研究：观察332,544名中年人，SBP127、DBP82mmHg是肾损害的危险因素血压每降低10mmHg，蛋白尿减少14%MDRD研究：蛋白尿1g/24h者，血压应125/75mmHg,确诊微量白蛋白尿并用ACEI或ARB和降 压治疗后，每年复查的意义不清楚。专家意见：继续监测UAE 评价治疗效果 疾病是否进展 评价肾小球功能（GFR）,ADA, 2004,因为微量白蛋白尿进展为临床肾病，以及再发展为ESRD的比例很高，因此对下列DM人使用ACEI或ARB。1. 微量白蛋白尿2. 严重DM神经病变ACEI各种制剂的作用类似，使用那一种决定于价格和依从性。,25,蛋白尿对糖尿病肾病GFR的影响,26,ACEI,ACEI: SCr 50%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降,ARB,主要拮抗AT-II的AT1受体： 降低交感张力 ，扩张血管，促进排钠。使用参照ACEI。,限制蛋白摄入,限制蛋白质 0.6-0.8g/kg/天 和磷（500-1000mg/天）摄入能延缓GFR下降速率、降低血压、稳定肾功能。 T2DN限制蛋白摄入的研究（PROTEKT，减少蛋白尿）。 Zeller K,et al.NEJM,1991,324:78,饮食治疗对DMNP的影响（1）35例DMNP的基线值,* 低蛋白组：蛋白摄入量0.6g/kg/d,磷500-1000mg/d，钠2g/d 对照组：蛋白摄入量1g/kg/d，磷1000mg/d Zeller k, et al. NE JM 1991, 324: 78,35例DMNP饮食治疗后的结果（XSE）,Zeller k, et al. NE JM 1991, 324: 78结论：T1DM伴肾病，限制蛋白和磷摄入能延缓肾病进展速度,饮食治疗对DMNP的影响（2）,纠正血脂异常,DM尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分析（13项研究，253例DM）显示他汀类能降低尿蛋白、保护GFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。Kidney Int 2001; 59: 260,戒 烟,吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%。 Diab Metab,2000,26 Suppl4:54,浮肿的处理,限盐（gd）降压利尿限制蛋白摄入透析（超滤脱水）胶体扩容（反对盲目输血浆制品）,降压治疗原则,首选ACEIARB配合小剂量利尿剂治疗，必须注意勿导致脱水。ACEI和或ARB可用到最大推荐剂量。若此不能使血压达标，则应再配伍CCB乃至受体阻断剂 。,DN诊治现状,诊断不规范诊断标准的讨论治疗现状：探索中；不规范,36,DN临床实践中的问题：诊断,排除尿路感染，其他小球疾病病史判断与鉴别：蛋白尿发展过程小管间质损害的诊断：高钾血症；RTA肾血管疾病的诊断：高发,37,DN临床实践中