镇痛药

第20章 镇痛药 Chapter 20 Analgesics,概述*疼痛 (pain),定义：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，是一种主观感受。分类:快痛(锐痛): 发生快，尖锐而定位清楚慢痛(钝痛): 发生慢，强烈而定位不清,是机体的一种保护性反射。严重疼痛的危害。药物治疗是缓解疼痛的重要手段。诊断未明，应慎用镇痛药 。,概述*疼痛 (pain),缓解疼痛的药物,某些治疗特殊疼痛的药物局部麻醉药解热镇痛药镇痛药,概述* 镇痛药(Analgesics),作用于中枢神经系统特定部位，缓解疼痛及不愉快情绪，不影响患者意识状态；镇痛作用强大，易产生耐受性和依赖性，又称为成瘾性或麻醉性镇痛药。,概述* 镇痛药(Analgesics),作用于中枢神经系统特定部位，缓解疼痛及不愉快情绪，不影响患者意识状态；镇痛作用强大，易产生耐受性和依赖性，又称为成瘾性或麻醉性镇痛药。,目前临床应用的镇痛药主要涉及阿片类镇痛系统，故也称为阿片类镇痛药。就是俗称的鸦片，来源于罂粟果 。,概述*镇痛药 (Analgesics),阿片(opium，鸦片),阿片生物碱类镇痛药,阿片中含有多种生物碱。其中含有吗啡10%-14%；可待因1%-3%。,分类*镇痛药(Analgesics),阿片生物碱类镇痛药： 吗啡、可待因 人工合成的阿片类镇痛药： 哌替啶、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛等其他类： 罗痛定,第一节 阿片生物碱类镇痛药,吗啡 (Morphine),1806年法国化学家F泽尔蒂纳首次从鸦片中分离出来，在狗和自己身上进行实验后发现其具有镇静催眠作用，据此他用希腊神话中的睡眠之神吗啡斯（Morpheus）的名字将这些物质命名为“吗啡”。,中枢作用外周作用对免疫系统的作用,药理作用* 吗啡 (Morphine),中枢作用*吗啡 (Morphine), 镇痛作用: 镇痛作用强大慢性持续性钝痛 急性间断性锐痛对意识和其他感觉无明显影响在镇痛的同时兼有镇静和欣快,镇痛机制*吗啡(Morphine),模拟内源性阿片肽，作用于特异性的阿片受体，产生镇痛作用。,镇痛机制*吗啡(Morphine),内源性阿片肽存在于体内的具有阿片样作用的多肽；1970年代初期才发现；又名脑啡肽。,镇痛机制*吗啡(Morphine),阿片受体亚型：、主要密集于下丘脑、中脑导水管周围灰质、 蓝斑核、脊髓背角区阿片受体和阿片肽共同组成了机体的抗痛系统,镇痛机制*吗啡(Morphine),吗啡的镇痛作用是通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体，主要是受体，模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能而产生镇痛作用的。,我国学者邹冈和张昌绍1962年最先证明吗啡的镇痛作用部位在中枢第三脑室周围灰质。,镇痛机制*吗啡(Morphine),阿片类镇痛药的作用机制,中枢作用*吗啡 (Morphine),(2) 抑制呼吸: 治疗量，呼吸频率减慢、潮气量减弱明显降低呼吸中枢对CO2的敏感性抑制脑桥呼吸中枢,是吗啡急性中毒致死的主要原因。,中枢作用*吗啡 (Morphine),(3) 其它作用: 镇咳作用：抑制延髓咳嗽中枢缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经催吐：兴奋CTZ区降低血中LH（促黄体生成素）、FSH（卵泡刺激素）和ACTH（促肾上腺皮质激素）水平,外周作用*吗啡 (Morphine), 消化系统兴奋胃肠道平滑肌，增加其张力，使推进性蠕动减弱，同时抑制中枢使便意迟钝而造成便秘；兴奋胆道Oddi括约肌。,外周作用*吗啡 (Morphine),（2）心血管系统扩张动脉和静脉，降低外周阻力扩张脑血管，升高颅内压,（3） 其他兴奋输尿管平滑肌；抑制膀胱排空反射，增加膀胱外括约肌张力，引起排尿困难使分娩期子宫收缩频率和幅度恢复正常,外周作用*吗啡 (Morphine),免疫抑制；抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应,吸毒者易患艾滋病的重要原因,免疫系统作用*吗啡 (Morphine),镇痛 对各种疼痛都有效一般仅用于其他镇痛药无效的疼痛对胆绞痛、肾绞痛需加用解痉药阿托品。,临床应用*吗啡 (Morphine),心源性哮喘的辅助治疗 可迅速缓解呼吸困难；扩张外周血管；缓解心衰引起的恐惧、躁动；减弱过度的反射性呼吸兴奋,心源性哮喘是由于左心衰导致急性肺水肿而引起的呼吸困难，其治疗为强心、利尿、扩血管。,临床应用*吗啡 (Morphine),止泻 一般以含少量吗啡（1%左右）的阿片酊配成复方制剂治疗单纯性腹泻。,临床应用*吗啡 (Morphine),口服首过消除明显，常采用注射给药；可生成活性代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸；仅有少量进入中枢神经系统；可通过胎盘 ，也可经乳汁分泌。,体内过程*吗啡 (Morphine),一般反应恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困难等；耐受性及依赖性使用剂量增大、用药间隔时间缩短；戒断症状（成瘾性）：流汗、颤抖、发热、血压高、肌肉疼痛和挛缩。,不良反应*吗啡 (Morphine),急性中毒：表现： 昏迷，深度呼吸抑制，针尖样瞳孔；常伴有 血压下降、严重缺氧、尿潴留。抢救： 人工呼吸；吸氧；呼吸兴奋药；纳洛酮。,不良反应*吗啡 (Morphine),分娩止痛；哺乳期妇女止痛；支气管哮喘；肺心病；颅脑损伤及颅内压增高；新生儿及婴儿。,禁忌证*吗啡 (Morphine),可待因（codeine，甲基吗啡）,镇痛强度为吗啡的1/12-1/10； 镇咳强度为吗啡的1/4，对呼吸抑制轻。欣快及成瘾较吗啡弱。无明显便秘，尿潴留及体位性低血压等副作用。临床上用于中等程度疼痛和剧烈干咳。,第二节 人工合成的阿片类镇痛药,常用的人工合成的阿片类镇痛药,哌替啶（pethidine)芬太尼（fentanyl）美沙酮（methadone）喷他佐辛（ pentazocine ）,药理作用*哌替啶（pethidine,度冷丁),与吗啡相比镇痛效价强度仅为吗啡的l/10一1/7;无明显镇咳、缩瞳作用;引起便秘,尿潴留作用弱;成瘾性慢、戒断症状轻；不延长产程。,临床应用*哌替啶（pethidine,度冷丁),（1）镇痛替代吗啡用于各种剧痛； 胆绞痛、肾绞痛: 哌替啶+阿托品；可用于分娩止痛（产前2-4小时禁用）。,临床应用*哌替啶（pethidine,度冷丁),（2）心源性哮喘的辅助治疗；（3）麻醉前给药及人工冬眠； 冬眠合剂：氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶。,芬太尼（fentanyl),效价强度为吗啡的80倍；可引起呼吸抑制、明显欣快及成瘾性；大剂量导致肌肉僵直；临床用于各种剧痛及神经阻滞镇痛术（芬太尼+氟哌利多）。,痛觉消失、精神恍惚、淡漠,美沙酮（methadone),口服吸收良好；镇痛作用与吗啡相当，持续时间较长；耐受性、成瘾性发生慢，戒断症状轻；可用于吗啡和海洛因的脱毒治疗。,喷他佐辛（pentazocine）,为阿片受体的部分激动剂。激动受体，对 受体 有弱的拮抗作用。镇痛效力较强，皮下注射30mg约相当于吗啡10mg的镇痛效应。呼吸抑制作用约为吗啡的1/2。本药无明显欣快和成瘾；可用于慢性疼痛病人，属于非麻醉性镇痛药。,曲马朵（tramadol),镇痛强度与喷他佐辛相当；纳络酮不能完全拮抗其镇痛效应；用于外科及产科手术及晚期肿瘤疼痛。,第三节 其他镇痛药,有镇静、安定、镇痛和中枢性肌肉松弛作用。镇痛强度比哌替啶弱,较解热镇痛药强.其作用机制与阿片受体无关，也无明显成瘾性。对持续性钝痛效果好，临床适于因疼痛而失眠的病人以及用于胃溃疡及十二指肠溃疡的疼痛、月经痛、分娩后宫缩痛、紧张性失眠、痉挛性咳嗽等。,罗通定（rotundine, 延胡索乙素),第四节 阿片受体拮抗剂,纳洛酮（naloxone）