胃癌A

胃癌,昆明医学院第三附属医院腹部肿瘤外二科 寸英丽,目的要求,了解胃癌的流行病学规律。掌握胃癌的TNM分期掌握胃癌的一些基本概念：癌前病变、不典型增生、早 期胃癌、进展期胃癌、残胃癌、复发癌、肠上皮 化生、微小癌、小胃癌、点状癌和生物学行为。掌握胃癌的三级预防原则。了解胃癌的转移规律。熟悉胃癌的淋巴转移规律。掌握进展期胃癌各种类型的组织病理学特点。掌握胃癌的临床表现、诊断要点及常用的检查手段。掌握胃癌的治疗原则。熟悉胃癌外科治疗的解剖学基础。,概述,发病率 首位 10.5% 男性 第2位 女性 第4位日本、智利为高发区， 美国 、澳大利亚、新西兰为低发区近年来发达国家下降趋势我国西北地区东南沿海为高发区, 山东临朐县最高， 42% 广东 广西 贵州为低发区 1980年 20.16万 1985年 26.11万 发病年龄 35岁以下较低， 35岁以后逐年上升，55-70达高峰， 平均死亡年龄62岁 死亡率 恶性肿瘤死亡率首位, 近年城市退居第二位, 农村居首位 男性 20.93/10万 女性 10.16/10万,病因学,饮食因素化学致癌物质： 亚硝胺类化合物 多环芳烃类化合物 石棉纤维 环境因素 感染因素（幽门螺杆菌）遗传因素,癌前疾病,定义：指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的 临床情况或疾病。是一个临床概念。主要 的癌前期疾病有： 胃多发息肉 14.0% 腺样息肉 40.050.0% 胃溃疡 1.05.0% 萎缩性胃炎 8.613.8% 1.27.1 % 残胃 1.05.0% 胃巨皱襞症 10% 恶性贫血 4倍于正常人群,癌前期病变,定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，是一个病理概念。包括以下连续过程： 正常增生不典型增生（轻、中、重）原位癌浸润癌,胃癌的预防,一级预防（病因学） 避免进粗糙食物 少吃盐腌食物 多吃水果新鲜蔬菜，多饮牛奶 少吃烟熏油炸食物 改变不良饮食习惯二级预防（三早） 早发现 早诊断 早治疗三级预防 提高生存率，提高生活质量， 促进康复,大体分型,Borrmann 分型 我国胃癌协作组的大体类型 0型（浅表扩散型） 结节覃伞型型（结节覃伞型） 盘状覃伞型型（局部溃疡型） 局部溃疡型 型（浸润溃疡型） 浸润溃疡型型（弥漫浸润型） 局部浸润型 弥漫浸润型-革袋胃 表面扩散型 混合型 =2型 多发癌 ：多灶性 互不相连 (图片见日本胃癌指南P35）,组织学分型,乳头状腺癌 未分化癌 管状腺癌 腺鳞癌 粘液腺癌 鳞形细胞癌 粘液（印戒）细胞癌 类癌 低分化腺癌 (图片见日本胃癌指南P1113）,特殊胃癌病理概念,早期胃癌： 微小胃癌(MGC) 小胃癌(SGC) 一点癌 残胃早期癌 多发性早期胃癌 进展期胃癌 晚期胃癌,生长方式,膨胀型-膨胀性生长，界限清，多为分 化高浸润型-浸润性生长，界限不清，多为 分化差中间型-难以区分或混合,转移途径,淋巴转移 ： 由近及远 由浅及深 胃小弯胃左动脉肝总、脾、腹腔动脉腹主动脉 旁 胃大弯幽门下肠系膜上动脉腹主动脉旁 胰 表 面肝总、脾、腹腔动脉腹主动脉旁 胃上部1/3 腹腔动脉及脾门腹主动脉旁 贲门旁左上膈血管腹主动脉旁血性转移： 肝(40%) 肺(30%) 胰腺 肾上腺 骨直接侵犯： 肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜种植转移： 腹腔 盆腔 卵巢(Krukenbergs 瘤),临床病理分期（UICC）,T-原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 局限于粘膜层而未累及粘膜肌层 T1 浸润至固有膜或粘膜下层 T2 浸润至肌层或浆膜下层 T2a 浸润至肌层 T2b 浸润至浆膜下层 T3 穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构 T4 浸及邻近组织或器官,临床病理分期（UICC）,N-淋巴结转移N1 区域淋巴结有1 - 6枚淋巴结转移。N2 区域淋巴结有7 - 15枚淋巴结移。N3 区域淋巴结有超过15枚淋巴结移。,临床病理分期（UICC）,M-远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移,临床分期,0 期 Tis N0M0a期 T1N0M0 b期 T1N1M0 T2a/bN0M0 期 T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0a期 T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0b期 T3N2M0 期 T4N1-3M0 T1-3N3M0 T0-4N0-2M1,临床表现,症状： 腹部胀痛 食欲减退和消瘦 进食梗阻和呕吐 呕血、黑便、贫血 体征： 上腹部压痛 淋巴结肿大 腹水、盆底种植结节 梗阻、黄疸 贫血貌、消瘦、恶病质 胃癌的肿瘤伴发性综合征,不同部位临床临床表现,贲门癌 胃体大弯癌 胃窦小弯癌剑下不适 多无症状 溃疡型多见胸骨后疼痛 消化道出血 幽门梗阻进食梗阻 腹部包块吞咽困难 黑便,诊 断,大便潜血检查-初筛上消化道造影-病变范围 超声 、CT -病变范围 胃镜-确诊依据 腹水病理-腹膜转移 淋巴结活检-左锁骨上 肿瘤标志物：CEA、CA199、CA724、 CA125、 MG7、 ER 、 PG 、 、ALP等,X线钡餐检查,X线检查是胃癌主要的检查方法，X线钡剂检查在胃癌的定性检查中具有重要意义 。气钡双重对比 压迫法 低张造影术,型 息肉样型,型表浅型,abc,型 溃 疡 型,隆起表浅型平坦表浅型 表浅凹陷型,早期胃癌的X线分型,胃癌与胃良性溃疡的X线鉴别诊断,项 目 良性溃疡 恶性溃疡龛影大小 多较小 多较大(25 cm)龛影形态 圆或椭圆 多不规则龛影位置 胃轮廓外 胃轮廓内溃疡边缘 整齐 不整齐溃疡底部 多光滑 多凹凸不平溃疡周围黏膜 粗细一致、柔软， 结节增厚不规则 中断，溃疡周围胃壁蠕动 正常 减弱或消失,胃溃疡X线钡餐检查,胃体小弯溃疡：钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。,胃体后壁溃疡。钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。,胃癌X线钡餐检查,胃体蕈伞型腺癌。钡餐造影示胃大弯局限性充盈缺损，并见腔内龛影（黑箭头）。,胃窦溃疡型癌。钡餐造影示胃窦小弯侧不规则龛影，周围有息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。,胃癌X线钡餐检查,浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐造影示胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影,浸润型胃癌（皮革胃）：胃不能充盈，易排空，轮廓尚光滑。,CT检查,胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义。特别在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。 平扫增强,胃癌与胃淋巴瘤的诊断特点比较,胃 癌 胃淋巴瘤全胃癌 弥漫性胃淋巴瘤 胃壁增厚程度不及淋巴瘤 胃壁明显增厚 胃壁僵硬，形态固定 胃壁有一定的柔软度肿块型溃疡型胃癌 结节型胃淋巴瘤 溃疡较深 范围较大而浅 局部黏膜中断破坏 黏膜粗大、扭曲 局限性僵硬 有一定柔软度 肿瘤外侵观象 外侵不明显 淋巴结转移有规律 弥漫腹膜后淋巴结肿大 肝脾肿大,胃癌CT表现,图1 胃低张服水1200ml后扫描示胃底部正常胃壁厚度。图2 胃窦部胃癌期，胃窦部腔内局灶性结节，胃壁无明显增厚。,胃癌CT表现,图3 胃窦部胃癌期，胃窦部胃壁增厚1.0cm，胃壁线僵硬，并腔内结节。图4 胃窦部胃癌期，胃窦部肿块与胰腺粘连，胰胃脂肪间隙消失。,胃癌CT表现,图5 与图4同一患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。图6 胃底部胃癌期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。,胃淋巴瘤,胃体下部、窦部胃壁异常不规则增厚（*），最厚达3cm。,胃窦部粘膜异常增粗，胃窦增厚（白箭头）。,胃镜检查, 胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。 避免漏诊，活检标本必须达7块以上。 小胃癌：1cm。 微小胃癌：N 淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切缘1cm内无癌灶。B级手术： D=N 淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌浸润。C级手术：姑息性切除术。,早期胃癌术式选择,期(、癌0病例)可行,适应证为大体型、分化型、2 0以下、无溃疡者。不适应切除者可行缩小手术。即不论癌灶部位,行1+ 7或下部胃癌行1+ 7 8、9清除术。期(、癌,1阳性)肿瘤为11直径在2 0以下行缩小手术,即1+ 7 8、9清除术;肿瘤直径在2 0以上,则行标准根治术,即切除胃2 3以上、2清除术。,内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（）,内镜下高频电切肿瘤,胃黏膜切除术后胃镜下所见,进展期胃癌术式选择,标准根治术适应证为23、02,为、期和部分期病例。行标准根治术,即切除胃2 3以上、2清除术,已取得共识,且已广泛施行,获得良好或较好疗效。扩大根治术对4、02,为期和部分期(过去的期)病例,宜行联合脏器切除、2或2以上清除术。,化学治疗,术前化疗,估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：增加粘连，不利于手术 延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等,术中化疗,适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；提高术后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药,术后辅助化疗,适应症：早期胃癌中有预后不良因素 进展期胃癌目的：防止复发和转移，提高5年生存率疗程：6-8个周期时机：术后3周左右,晚期胃癌化疗,适应症：晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状 改善生活质量 延长生存期,腹腔化疗, 适应症：T4 、部分 N2 、 N3 、部分M1 、 腹腔种植、 术后腹腔转移 用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、 生物制剂 腹腔注射+外周水化 腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗 优点：局部疗效高、不良反应低 缺点：腹腔粘连、操作损伤,单药对胃癌有效率,药 名 例数 有效率（%） 报告年代 5-FU 392 21 1974 MMC 211 30 1974 ADM 68 25 1989 EPI 22 36 1986 BCNU 23 17 1986 DDP 81 19 1990 PTX 58 23 2000 DTX 33 24 1994 FT-207 31 29 1990 UFT 49 30 1987 5-FU+CF 25 12 1987,单药治疗晚期胃癌最新报告,药,物,例,数,RR,（,%,）,报,告,者,5-FU,108,25,（,23%,）,Kim,1995,S-1(TS-1),219,94(43%),Teruya,2001,CAPE,25,6(24%),Koizumi,2001,EPI,58,12(21%),Findlay,1991,PCT,58,13(23%),Ohtsu,2000,DCT,77,17(22%),Giuliani,2000,CPT-11,115,22(19%),Enzinger,2000,Pts20,RR%20%,报告者列最新文献作者,两药联合治疗晚期胃癌最新报告,方,案,例,数,RR,（,%,）,报,告,者,UFT+MMC,93,56,（,60%,）,Jin,1994,5-FU+CDDP,291,120(41%),Shirai,1995,LV/5-FU+CDDP,75,42(56%),Wike, 1995,LV/5-FU+OXA,104,47(45%),Artur,2001,PCT/DCT+5-FU,88,46(52%),Chun,2001,PCT/DCT+CDDP,241,89(37%),Kettner,2001,CPT-11+LV/5-FU,109,28(26%),Pozzo,2000,CPT-11+CDDP,59,15(25%),Baker,2001,三药联合治疗晚期胃癌最新报告,方,案,例,数,RR,（,%,）,报,告,者,FAM,755,209(28%),Preusser,1997,FAMTX,217,118(54%),Murad,1993,EAP,431,185(43%),Wils,1996,FEP,399,206(52%),Zaniboni,1994,ECF,442,273(62%),T. Patience,2001,LFEP,254,138(54%),Raid,1998,ELFP,149,78(52%),Mochizuki,2001,PFC,109,70(64%),Chun,2000,联合化疗方案有效率,方案 例数 有效率（%） 中位生存（月） 年代FMC 43 46 NR 1989UFTM 93 60 10.1 1994 FAM 254 35 11.5 1989FAP 125 39 10.5 1987EAP 67 64 9 1989ELF 51 53 11 1990FLP 25 52 11 1994FLEP 84 68 14 1996FAMTX 100 59 9 1986FEB 45 42 9.2 1990FTLM 34 29 NR 1995,CF(Leucovorin),本身无细胞毒作用，为生化调节剂机制：在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合成。 剂量：100mg/M2，并不是越大越好用法： 先用CF 后用5-FU,生化调节剂,5-FU,FdUMP,TS,LV,dTMP,dUMP,FdUMP,TS,生理状况,LV,FdUMP：脱氧氟脲苷，TS ：胸苷酸合成酶、dUMP脱氧脲苷酸dTMP脱氧胸苷酸，,20%,40%,LV生化调节5-FU增效作用,新 药,草酸铂 泰素类 CPT-11 Xeloda,肠,Liver,Xeloda,5-DFCR,5-DFUR,5-DFCR,5-DFUR,5-FU,Tumour healthy tissue,胸苷磷酸化酶,胞苷脱氨酶,羧基酯酶,5-DFCR = 5 -脱氧-5-氟胞苷; 5-DFUR = 5-脱氧-5-氟尿苷;CyD = cytidine deaminase; CE = carboxylesterase,Xeloda,希罗达,新 药,胞苷脱氨酶,胃癌目前常用化疗方案,FAM方案：5FU，600mg/m2静滴，d1、8、29、36；阿霉素（ADM），30mg/m2静滴（注），d1、29；丝裂霉素（MMC），10mg/m2 静注，d1，每6周重复。其有效率在33%左右。ECF方案：表阿霉素（EPI），50mg/m2静滴（注），每3周一次共8次；顺铂，60mg/m2静滴，每3周一次共8次；5FU，200mg/m2持续静脉注射总共24周。有效率45%56%。,胃癌目前常用化疗方案,EAP方案：阿霉素（ADM），20mg/m2静滴（注），d1、7；VP-16，120mg/m2(老年人减为100mg/m2)静滴，d4、5、6；顺铂40mg/m2静滴，d2、8。每4周重复，3周期为一疗程。其有效率在40%60%之间。LFEP方案：LV，200mg/m2静滴2小时，d13；5FU，600mg/m2持续静脉注射，d13；表阿霉素（EPI），50mg/m2静滴（注），d1；顺铂20mg/m2静滴（用生理盐水500ml，滴四小时），每3周重复。有效率在40%左右。,胃癌目前常用化疗方案,PELF方案（每周方案）：顺铂，40mg/m2/周；表阿霉素，35mg/m2/周；LV，250mg/m2/周；5FU，500mg/m2/周。每周一次共8次。其有效率为4