糖尿病学习班慢性并发症

2011年糖尿病知识培训班,课程二:糖尿病慢性并发症的诊疗主讲人：XX,中国糖尿病并发疾病患病率,诊断标准出处：方圻主编现代内科学人民军医出版社1995版,中国糖尿病防治指南,我国糖尿病慢性并发症特点,患病率已达到相当高的水平心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症。 2001年4省市调查显示：合并心血管并发症者高达 93%,其中高血压占41.8%，冠心病占25.1%，脑血管病占17.3%，约80%的患者死于心血管并发症。中国医学科学院学报, 2002,24:452-456糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几 其发生率与病程有关，10年糖尿病史的患者，有近60%90%发生不同程度的神经病变。其预防与治疗是一个重大公共卫生问题中国糖尿病防治指南,p138,糖尿病慢性并发症的分类,大血管 冠心病 脑血管疾病 周围血管病变 微血管 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足,糖尿病大血管病变及其特点,心血管疾病冠心病 脑血管疾病脑缺血发作， 脑梗死，脑出血 脑组织对缺血、缺氧非常敏感，阻断脑血流30秒脑 代谢发生改变，1分钟后神经元功能活动停止，5分钟出现脑梗死。周围血管病变间歇跛行发生的危险性增加： 男性3.5倍、女性8.6倍。心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行受累血管多病变严重，且弥漫病情易反复，预后差,2型糖尿病高胰岛素血症胰岛素抵抗脂代谢异常高血压凝血机制异常肥胖/坐式生活方式吸烟,大血管疾病的潜在危险,糖尿病大血管病变的防治原则,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综合治疗,大血管病变护理注意事项,在相应疾病的常规护理之外还应注意加强宣教，提高警惕重视不典型或轻微症状 糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。有心脑血管疾病时重视低血糖的发生对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力,糖尿病慢性并发症的分类,大血管 冠心病 脑血管疾病 周围血管病变 微血管 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足,糖尿病视网膜病变 是成人致盲的首要原因,研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延长而增加，病程5年后视网膜病变发生率约为25%，10年后增至60%，15年后可高达75%80%。 （DCCT）临床研究共观察了10年，结果发现严格的血糖控制可以使1型糖尿病患者视网膜病变减少76%。 （UKPDS）研究平均治疗了11年，结果发现强化的血糖控制可以使视网膜病变减少21%。N Engl J med,1993,329:977-986,糖尿病视网膜病变,临床分期,单纯型 I 有微动脉瘤或并有小出血点 II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 III 有白色“软性渗出”或并有出血斑增殖型 I 有新生血管或并有玻璃体出血 II 有新生血管和纤维增殖 III 有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离中华眼科杂志,1985,21(2):113.,单纯性糖尿病视网膜病变,增生性视网膜病变,糖尿病眼病的治疗,严格控制血糖、血压、血脂抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）专科治疗： 药物治疗（导升明等） “氩激光”光致凝固术 玻璃体切除术护理： 进入34期杜绝压力及阻力性运动，再严重需要卧床休息，防止出血。 如患者出现视力障碍 注意关注患者的心理改变，协助日常生活护理，加强自我血糖监测、胰岛素注射等相关知识的教育，定期复查。,糖尿病慢性并发症的分类,大血管 冠心病 脑血管疾病 周围血管病变 微血管 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,糖尿病肾病引起肾功能衰竭的最常见原因,糖尿病肾病的临床分期（1）,I期：肾脏体积增加，无临床症状II期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚III期：早期糖尿病肾病； 尿微量白蛋白（20-200ug/min）,糖尿病肾病的临床分期（2）,IV期：临床糖尿病肾病。 临床蛋白尿200ug/min（或尿白蛋白排泌量300mg/24h；或尿蛋白0.5g/day),可伴有水肿、高血压V期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr 显著升高。中国糖尿病防治指南,p132-134,糖尿病肾病的治疗以及护理,血糖控制 严格血压控制 125/75mmHg饮食治疗透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析胰肾脏联合移植中国糖尿病防治指南,p137,糖尿病肾病的治疗以及护理,重在预防：经过严格的血糖、血压等的控制可以在很长一段时间内不进展，使患者有对抗疾病的信心!避免使用肾脏毒性的药物定期复查尿微量白蛋白或者24小时尿蛋白定量由于可能伴随视网膜病变，视力下降以及水肿，应加强足病的宣教和护理!,糖尿病肾病饮食治疗 -限制蛋白质摄入量,益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFR下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者：1.0 1.2g/kgday早期DN患者： 0.8 1.0g/kgday临床DN患者： 0.6 0.8g/kgdayDN尿毒症者： 0.6g/kgday蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占50%,糖尿病慢性并发症的分类,大血管 冠心病 脑血管疾病 周围血管病变 微血管 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足,糖尿病神经病变,患病率高：可达47%-90%;新诊断2型糖尿病有12.4%-30%,新诊断1型糖尿病有1%-2%。糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分，表现多种多样最常见的类型： 糖尿病周围神经 自主神经病变,糖尿病周围神经病变,感觉神经病变： 常见，多对称性 由远端向近端进展 不同程度的疼痛感及各种感觉障碍运动神经病变： 手指、足趾间小肌群萎缩无力 早期可只表现为感觉或运动神经 传导速度下降,糖尿病自主神经病变,交感副交感神经的传入和传出纤维均可受累心血管系统：卧位高血压，体位性低血压； 安静时心率加快90次/分），而运动时心率不加快；无痛性心梗等消化系统：胃轻瘫，肠麻痹，腹泻便秘交替泌尿生殖系统：神经性膀胱、勃起功能异常出汗异常：足部出汗能力下降或者缺失对代谢的影响：对低血糖感知减退或无反应中国糖尿病防治指南 p139-140,糖尿病神经病变的治疗,严格控制血糖其它病因治疗：探索研究中 神经营养药：维生素B族，其中甲基维生素B12 可改善DM患者神经病变的症状， 并增加神经传导速度 改善神经微循环：如丹参，川芎嗪，前列腺素E2等对症治疗：止痛，胃肠动力药等。中国糖尿病防治指南p140-141,糖尿病神经病变的护理,肢端麻木时注意加强保护： 例如对测试水温，及鞋内异物等的关注在体位改变时应放慢动作，先坐起后站立避免体位性低血压少食多餐，减轻胃肠道负担及时排尿，避免尿潴留,糖尿病慢性并发症的分类,大血管 冠心病 脑血管疾病 周围血管病变 微血管 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足,糖尿病足 概述,糖尿病病人因末梢神经病变和/或下肢缺血，常合并细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、足溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。,糖尿病足危害,糖尿病超过5年以上或血糖长期控制不佳的患者，足部 可出现足部溃疡、坏疽等并发症，严重的可造成截肢糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍中国糖尿病防治指南p148 早期正确的预防和治疗45-85%的患者可以免于截肢。中国糖尿病杂志2007，15：附页13,美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖尿病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为2.5万美元,瑞典4.3万美元中国14家三甲医院调查结果糖尿病足平均住院日26天平均住院费1.5万元，约为糖尿病平均 住院费用的4倍 中华内分泌代谢杂志，2005：21：496-499,糖尿病足危害,糖尿病足危险因素,足溃疡的既往史神经病变的症状或体征糖尿病的其它微血管病变严重的足畸形其它危险因素：视力下降，鞋袜不合适个人因素：经济条件差，老年或独居，拒绝治疗和护理等中国糖尿病防治指南p150,糖尿病足病因与诱因,糖尿病引起的下肢周围血管病变,糖尿病引起的周围神经病变,足部畸形继发的各种损伤,感染,糖尿病足 临床表现,足溃疡 足坏疽 A. 干性坏疽 B. 湿性坏疽 C. 混合性坏疽病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节,发 病 过 程,国 外 报 道,单铅丝自我检查：给197个病人分发单铅丝及其说明：74%的病人自己进行了检查；其中68%是在无人帮助下独立完成；87%的病人的检查结果与医生相符；不符者与年龄有关，新发现25名病人保护性感觉丧失。试想一下：如果能给150位病人做这种便宜的单铅丝筛查就将预防23例截肢的发生。,糖尿病足相关检查,临床检查 客观实验形态和畸形 足趾的畸形，跖骨头的突起 足部X光检查 Charcot畸形，胼胝 足部压力检查 感觉功能 音叉振动觉， 针刺感觉 Biothesionmeter，细针针刺 温度觉，压力感觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉运动功能 肌萎缩、 肌无力 电生理检查 踝反射自主功能 出汗减少、 胼胝 定量发汗实验 足暖 、静脉膨胀 皮温图血管状态 足背动脉搏动 非创伤性多谱勒 苍白 足凉 水肿 跨皮氧分压 ( TcPo2 )中国糖尿病防治指南 p150,糖尿病足 足保健及综合治疗,患者内科医生足疗师护士骨外科医生血管外科医生鞋匠,糖尿病足防治,预防重于治疗教育是预防糖尿病足的最重要措施 增加患者对糖尿病足发病和防治的了解中国糖尿病防治指南 p152,糖尿病足预防措施,糖尿病人的教育和自我监测戒烟指导患者进行足部护理消除已知的危险因素严格控制血糖定期检查,糖尿病足护理原则,每天检查足穿合适的鞋和鞋垫穿鞋以前要检查鞋内是否有异物防止烫伤，洗脚前由家属或体温计试水温，应小于40不要赤足定期看医生戒除不良习惯如吸烟等中国糖尿病防治指南 p153,糖尿病足检查,皮肤干燥 ?有裂口裂纹吗 ?皮肤温度，颜色怎么样 ?趾甲异常受压点怎样，有老茧吗?各种损伤、擦伤、水疱，肿胀、溃汤？有感染吗?足背动脉能触及吗 ?,仔细观察,糖尿病慢性并发症防治小结,加强生活方式干预：饮食、运动、心理严格血糖