16章子宫脱垂

教 案单 位：护理学院教 研 室：妇产科护理学教研室姓 名：孙 平课程名称：妇产科护理学课程名称中文名称妇产科护理学英文名称 课程简介 对教师的要求1、教师必需严肃认真地备课，精通本学科的内容，同时必需熟悉相关课程，教学中做到能宏观与微观相结合，形态与功能相结合，基础与临床相结合。2、教师必需深入研究教学法，根据各专业培养目标和课程设置目标认真研究教学内容，分层次分专业教学，充分发挥学生的主体作用，激发其求知欲望，培养学生的自学能力。3、在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养，注重学生创新意识和思想品德的培养。教材选用妇产科护理学参考书籍与常用网地址参考书籍：授课章节第十六章 子宫脱垂 授课对象2009药护本学时2时 间2011授课地点教 材妇产科护理学 张新宇教学目的要求1、 了解尿瘘的病因，子宫脱垂的病因及临床分度2、 熟悉尿瘘的诊断检查，子宫脱垂的处理原则3、掌握尿瘘及子宫脱垂的临床表现、护理措施教学重点难点重点：尿瘘及子宫脱垂的临床表现难点：子宫脱垂临床分度、尿瘘的诊断检查教学方法理论讲授教具多媒体课件辅助教学授课提纲1.尿瘘的定义及常见病因2.尿瘘的临床表现 3.尿瘘的诊断检查 4.尿瘘处理原则5.尿瘘的护理评估及护理措施 6.子宫脱垂的定义、病因及临床分度7.子宫脱垂的临床表现 8. 子宫脱垂的处理原则及护理评估9. 子宫脱垂的护理措施 教 学 主 要 内 容备 注第五节 尿瘘尿瘘：人体泌尿系统与其他系统之间有异常通道，尿液自异常通道排出，不能控制，无自主排尿。常见泌尿生殖瘘。分类：膀胱阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘病因1产伤：占90%，多因难产处理不当所致 ；坏死型：骨盆狭窄、胎儿过大、异常产、滞产、第二产程延长，阴道前壁、膀胱及尿道被过分挤压于胎头与耻骨之间，致局部组织发生水肿、缺血、坏死脱落，最后可形成尿瘘。常于产后一周左右开始漏尿。创伤型：剖宫产或助产术操作不当直接损伤。2.妇科手术创伤：经阴道或经腹手术，因术者操作不细致，解剖结构不熟悉或盆腔严重粘连，误伤了阴道、膀胱、尿道，导致漏尿。3.其它 生殖系统癌症、膀胱结核，放射治疗，长期放置子宫托也可导致尿瘘。临床表现：（一）生理方面：症状：1、漏尿，为主要的临床表现，病因不同，漏尿出现的时间也不同。坏死型尿瘘多在产后或术后37天开始漏尿，创伤型尿瘘术后即开始漏尿。漏尿形式与瘘孔的部位，大小和病人体位有关。膀胱阴道瘘表现为排尿失去控制，无自主排尿；若瘘孔极小者，表现为膀胱充盈时漏尿，高位的膀胱阴道瘘在平卧时漏尿，站立时无漏尿；输尿管阴道瘘，如仅一侧受累，则健侧尿液仍可进入膀胱，故在漏尿同时仍有自主性排尿。尿道阴道瘘仅在膀胱充盈时才漏尿；2、外阴及臀部皮炎，由尿液长期刺激所致，外阴部甚至臀部及大腿内侧常出现皮炎，范围较大，继发感染后，患者感外阴灼痛，行动不便。3、泌尿系感染：尿频、尿急、尿痛等症状。4、闭经：不少患者长期闭经或月经稀发，原因尚不清楚，可能与精神创伤有关。199页了解 1分钟插入图片了解 2分钟掌握内容8分钟教 学 主 要 内 容备 注体征：外阴部、臀部、大腿内侧可见皮疹，甚至表浅溃疡。（二）心理社会方面：由于漏尿，裤子潮湿，身体发出异常的气味，病人的心理上出现自卑、失望等，病人不愿意出门、不愿意与人交往，常伴有无助感，对生活失去信心. 患者在精神上和肉体上感到极大痛若。不少因之离婚，甚至轻生。（给患者的身心造成很大的伤害）辅助检查：1、亚甲蓝试验：用于鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、输尿管阴道瘘，。经导尿管将100200ML亚甲蓝稀释液经尿道注入膀胱，若蓝色液体从阴道壁小孔溢出为膀胱阴道瘘；自宫颈外口流出为膀胱宫颈瘘；阴道内流出清亮液体则属输尿管阴道瘘。（瘘孔较小不易查清时，可在阴道内放置干净纱布一块，同法将亚甲蓝稀释液注入膀胱内，然后抽出纱布，根据纱布上染色部位来确定瘘孔部位。如纱布被打湿但不染色，说明系输尿管阴道瘘）2、靛胭脂试验：阴道内放入纱布，静脉注射0.4%靛胭脂5ml，57分钟后阴道内纱布如染有淡兰色，说明系输尿管阴道瘘。3、膀胱镜、排泄性造影、肾图像也可协助诊断。处理原则：1.手术治疗：根据瘘孔类型和部位选择不同手术途径。膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘选择经阴道手术，输尿管阴道瘘选择经腹手术。2.保守治疗：分娩或妇科手术后7日发生的尿瘘。通过较长时间的保留尿管、变换体位，部分病人可痊愈。3.病因治疗：积极治疗原发病。护理评估：1、病史：了解病人有无难产史和盆腔手术史，询问有无生殖系统肿瘤、结核等病史2、 身体评估：（1）症状：询问漏尿时间、形式，与体位的关系，漏尿同时有无自主排尿，是否有外阴瘙痒、疼痛。（2）体征：妇科检查观察外阴及臀部的皮炎及范围、大小， 难点 3分钟插入（ ）内容插入图片了解 1分钟熟悉 2分钟教 学 主 要 内 容备 注有无表浅潰疡。（3）辅检：瘘孔位置、大小及数目。3.心理社会评估：了解病人对疾病的感受，是否有无助、失望的情感，家属对病人的态度及对漏尿的看法。护理诊断：皮肤完整性受损：与长期漏尿后尿液刺激外阴皮肤有关。社交孤独：与长期漏尿，身体有异味，不愿与人交往有关自尊低下：与长期漏尿引起自卑、失望、情绪低落有关。舒适的改变：与外阴皮炎引起外阴灼痛、行动不便有关护理措施：1.心理护理：首先要关心体贴病人，常与病人接触，不能因病人有异常的气味而疏远病人。了解病人的疾苦，鼓励病人说出内心的感受。同时让家属也关心体贴病人，告诉病人，通过手术能治好该病，消除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。2.体位：分娩或妇科手术后7日内发生的尿瘘，通过留置尿管或采取使漏孔高于尿液面的卧位，使小漏孔自行愈合。3.术前准备：除按外阴阴道手术常规准备外，需注意：（1）保持外阴部清洁、干燥，术前35天用1：5000高锰酸钾液或1：20的碘伏液坐浴。外阴部有湿疹者在坐浴后，用烤灯烘干，涂氧化锌软膏，使局部干燥，病人舒适，待愈合再行手术。 （2）老年妇女或闭经者雌激素水平低，阴道上皮粘膜薄，术前按医嘱口服雌激素1周，促使阴道上皮增生，有利于术后伤口愈合。 （3）有尿路感染者先控制感染，再行手术。 （4）术前1日遵医嘱抗生素预防感染，再行手术。4.术后护理：术后护理是保证手术成功的重要环节。除一般护理外，应注意：（1）体位：根据瘘孔的位置采取相应体位，使瘘孔处于高位，减少尿液对修补伤口的浸泡。膀胱阴道瘘若漏孔在后底部，取俯卧位；在侧面取健侧卧位。（2）尿管护理：术后通常保留尿管714天，注意严防尿管的脱落、保持尿管熟悉 1分钟掌握内容10分钟（教会病人保持外阴清洁，强调饮水的重要性）留置尿管预防感染措施教 学 主 要 内 容备 注引流通畅，以免膀胱过度充盈影响伤口的愈合。每日补液量不低于3000ml，同时多饮水，增加尿量，以达到自身冲洗膀胱的目的，防止发生尿路感染。拔尿管后协助病人每12小时排尿1次，然后逐步延长排尿时间。出院指导：术前口服雌激素者，术后继续服药1个月，3个月禁止性生活及重体力劳动。对尿瘘修补术后怀孕者应加强孕期检查、剖宫产分娩。案例分析：患者王某，28岁，孕39周，孕 1 产 0 ，9Am因临产收入院，于次日凌晨4时行会阴侧切术，在产钳助产下分娩一男婴，重3850g，产后保留尿管，72小时后拔出尿管。患者一般情况良好，能自解小便，但出现控制不住的溢尿，其产后情绪波动较大，住在母婴病房，但拒绝母乳喂养。 请根据上述情况找出 2个主要的护理诊断，并拟定护理目标和相应护理措施。护理诊断 尿失禁 病人能自行控制排尿 焦虑 病人情绪稳定 , 积极配合 护理措施 : 1. 1) 多饮水 2) 侵换会阴垫 3) 清洁会阴 4) 留置尿管 , 做好尿管护理 5) 功能训练 2. 1) 会阴护理 , 介绍病情 2) 关心体贴产妇 , 给予产妇心理支持 3) 讲解配合方法 , 注意事项 , 告诉产妇只要积极配合 , 漏尿是可以治愈的 案例分析讨论、提问小结、提问教 学 主 要 内 容备 注第六节 子宫脱垂在讲述子宫脱垂以前我们预习一下正常的子宫位置正常的子宫位于骨盆腔中部，直立时子宫底位于骨盆入口平面以下，宫颈外口在坐骨棘水平以上。前方为膀胱，后方为直肠。子宫脱垂：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂，常伴发阴道前、后壁膨出。维持子宫正常位置的条件：宫颈两侧及后方有坚硬的韧带与骨盆壁相连，与骨盆底肌肉和筋膜共同维持子宫于正常位置.1.圆韧带：维持子宫前倾位置。2.阔韧带：保持子宫于盆腔中央的位置。3.主韧带：固定宫颈位置 4.宫骶韧带：将宫颈向后向上牵引，间接保持子宫前倾子宫。病因：1.分娩损伤：为主要原因。在分娩过程尤其是第二产程延长或经阴道助产手术者，骨盆底肌肉、筋膜及子宫韧带均过度伸展，张力降低，甚至出撕伤。分娩过后有一个康复过程，如果产后较过早参加体力劳动，尤其是重体力劳动，将影响盆底组织修复，过高的腹压将未复旧子宫推向阴道，致子宫脱垂。2.长期腹压增加：长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常重体力劳动、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，长期压力直接作用于子宫，使子宫下移。3.盆底组织松弛：子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良所致。常伴有其他脏器的下垂。绝经期妇女雌激素水平下降，盆底组织萎缩退化，可继发子宫脱垂。临床分度：以患者平卧屏气向下用力时子宫脱垂的程度，分为：I度：轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm，但未达处女膜缘 重型：重型为子宫颈已达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口见到子宫颈。202页了解 3分钟 插入图片讲述子宫4对韧带插入图片正常女性骨盆的结构：了解 3分钟难点 2分钟插入图片教 学 主 要 内 容备 注度轻型为子宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内。重型为子宫颈及部分宫体已脱出于阴道口外。度子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外临床表现：（一） 生理方面：症状： I度患者多无明显不适、 II、III度患者常有以下症状。1. 下坠感和腰骶部酸痛：由于下垂子宫牵拉韧带，致盆腔充血。常在久站、行走、蹲位、重体力劳动后加重，卧床休息后症状减轻。2. 块状物自阴道脱出：常在久站、用力蹲大便时阴道口有块状物脱出。走路时肿物变大，休息后可缩小，用手可还纳。度者甚至影响正常行走而只能爬行。3. 排尿排便异常：合并前壁膨出，常出现排尿困难、尿潴留或张力性尿失禁（咳嗽后溢尿）。合并有直肠膨出，可出现便秘、排便困难。严重直肠膨出者，直肠在阴道后壁可形成一个袋，而粪便储存在其中而需要用手向后推挤方能解大便。体征：屏气用力增加腹压可见子宫脱出，合并有膀胱、直肠膨出。脱出的子宫、阴道壁长期暴露摩擦，导致宫颈和阴道壁溃疡，甚至出血。当溃疡继发感染时，则有脓血分泌物渗出。（二）心理社会方面：长期子宫脱垂致行动不便，影响工作和生活，严重者性生活受到影响，病人常出现焦虑、情绪低落。处理原则：1 支持疗法：积极治疗慢性病如慢性咳嗽，便秘。加强营养，增进体质，适当安排休息和工作，经常保持大便通畅，避免增加腹压和重体力劳动，2.采用子宫托子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。有喇叭型、环型、球型，常用喇叭型。掌握 10分钟熟悉 2分钟插入图片教 学 主 要 内 容备 注 3.手术治疗：用于非手术治疗无效及度以上子宫脱垂或合并膀胱、直肠脱垂者。应根据患者年龄、生育要求及全身健康情况选择适当的手术方式。护理评估：1. 病史：了解孕产史（有无产程延长、阴道助产及盆底组织撕伤史）；产褥期情况（是否好好休息，什么时候参加重体力劳动？）询问有无慢性咳嗽，便秘；评估病人是否有营养不良、是否伴有其他脏器的下垂。2. 身体评估：（1）症状：了解病人是否有下腹坠胀、腰酸痛，有无排大小便困难，下蹲、重体力劳动等增加腹压时是否有块状物自阴道脱出。卧床休息后上述症状有无好转。（2）体征：观察子宫脱垂程度，评估临床分度，有无宫颈和阴道壁溃疡，溃疡面大小、深浅、分泌物性状。3.心理社会评估：了解病人对疾病的感受（对生活、工作带来的不便和烦恼），家庭支持的方式。护理诊断：疼痛：与子宫下垂牵拉韧带，宫颈和阴道壁溃疡有关排便形态异常：与阴道前、后壁膨出有关焦虑：长期子宫脱垂影响工作和生活有关组织完整性受损：与脱出的组织局部出现溃疡有关护理措施：1、心理护理：子宫脱垂一般病程较长，病人往往有烦躁情绪。应亲切对待病人，理解病人，让病人说出自己的疾苦，讲解疾病知识、治疗及预后。做好家属工作，共同协助病人渡过难关，早日康复。2、改善病人一般情况：积极治疗慢性病如慢性咳嗽，便秘。加强营养，增进体质。并教会病人作盆底肌肉、肛门括约肌的运动锻炼（肛门、阴道肌肉的缩紧与舒张练习）熟悉 2分钟掌握 8分钟教 学 主 要 内 容备 注3、教会病人使用子宫托：选择大小适宜的子宫托。每天清晨放入，睡前取出，冼净后备用，以免放置过久发生子宫托嵌顿或生殖道瘘，每34个月到医院检查。3、 做好术前准备，增加病人舒