糖尿病诊断与分型

糖尿病诊断与分型,1,糖尿病基础知识,糖尿病的定义、分类2型糖尿病的发病机制2型糖尿病的病程及并发症2型糖尿病的治疗,2,糖尿病基础知识,糖尿病的定义、分类2型糖尿病的发病机制2型糖尿病的病程及并发症2型糖尿病的治疗,3,糖尿病定义,世界卫生组织（WHO）把糖尿病定义为:一种由多种病因导致的、以慢性高血糖为特征并伴有胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。,血糖值,4,血糖的来源,食物中的淀粉及其它糖类的消化吸收进入血中，是血糖的主要来源。肝糖原分解，是空腹血糖的直接来源。非糖物质如甘油、乳酸、大多数氨基酸等通过糖的异生作用转变为葡萄糖，是空腹和饥饿时血糖的主要来源。,5,血糖的去路,在各组织中氧化分解供能，是血糖的主要去路在肝脏、肌肉等组织中合成糖原，是糖的储存形式转变为脂肪、非必需氨基酸等物质转变为其它糖及其衍生物，如合成核苷酸和核酸的核糖、合成糖蛋白和蛋白聚糖的氨基糖及糖醛酸等血糖过高时可由尿排出,6,胰岛细胞分泌,通过血液运输 到全身各器官 使血糖保持平稳,什么是胰岛素(Insulin),什么是胰岛素(Insulin),7,胰岛素的作用机理,8,第二相,第一相（急性）,基础,时间,葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线,正常人每日约分泌50u胰岛素,9,糖尿病主要症状,其它症状：视力下降；手足刺痛、麻木； 伤口愈合缓慢； 反复发生感染 糖尿病也可无任何症状,10,糖尿病的诊断标准,糖尿病空腹血糖或糖负荷后 2h/随机糖耐量减退 (IGT)空腹血糖（如果测量）和糖负荷后 2h空腹血糖损害 (IFG)空腹血糖糖负荷后 2h (如果测量), 7.0 ( 126) 11.1 ( 200) 5.6 ( 100) 7.8 ( 140) 但 11.1 ( 200)5.6 ( 100) 但 7.0 ( 126) 7.8 ( 140),静脉法血糖值 mmol/L (mg/dl),World Health Organization. Definition,Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.1999:52,糖尿病的诊断标准,11,WHO关于糖尿病的诊断,IGT,75g OGTT 2小时血糖值(mg/dl),140 200,IGT,IGR=IGT+IFG,IGR,卫生部疾病控制司,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南.2005:9,12,糖尿病的分类,临床分型1型糖尿病 (5-10%)2型糖尿病 (90-95%)妊娠糖尿病特异型糖尿病,特点-细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏- 自身免疫 - 特发性胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染非常见型免疫介导糖尿病伴糖尿病的其它遗传综合征,13,Zimmet et al. Diabetologia 1999; 42: 6068. WHO. The World Health Report 1997; 6. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296309.,2型糖尿病 - 严峻的发病形势,糖尿病患者中近90%是2型糖尿病发展中国家人口流行情况：2025年全球3亿患者，其中 1.2亿在印度、中国、日本等亚洲国家据2010年的资料，我国糖尿病患者占18岁以上人口总数的11.6%.,14,糖尿病基础知识,糖尿病的定义、分类2型糖尿病的发病机制2型糖尿病的病程及并发症2型糖尿病的治疗,15,2型糖尿病发病机制中的两个主要环节,胰岛素抵抗,细胞功能缺陷,2型糖尿病,Beck-Nielson H et al. J Clin Invest 1994;94:17141721 Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:16611669,16,胰岛素抵抗(IR),胰岛素抵抗是指组织对胰岛素的敏感性降低胰岛素抵抗 减慢了 脂肪和骨骼肌对葡萄糖的摄取速度，但增加了 肝脏的葡萄糖释放和脂肪组织的游离脂肪酸释放,17,基因突变（10%）胰岛素受体GLUT4信号传导障碍常见型（90%）未定,少动饮食（高脂、高热）吸烟肥胖老龄 妊娠药物血糖,IR,遗传因素,环境因素,IR的病因,18,胰岛素抵抗的测定,高胰岛素正葡萄糖钳夹技术是测定胰岛素抵抗的金标准1HOMA通过一种简易的方式估算空腹状态下的胰岛素敏感性2， 并且此方法与其他胰岛素敏感试验高度相关 *HOMA-IR指数= (空腹血浆胰岛素U/mL空腹血糖mmol/L)/22.5 *HOMA-B指数 = 20空腹血浆胰岛素U/mL/(空腹血糖mmol/L-3.5) *HOMA-S指数=Ln(1/(空腹血浆胰岛素U/mL空腹血糖mmol/L),1DeFronzo RA, et al. Am J Physiol 1979; 237:E214-E223. 2Matthews DR, et al. Diabetologia 1985; 28:412-419.,19,0,20,40,60,80,100,普通人群,IGT,2型糖尿病,高胆固醇血症,高甘油三脂血症,低HDL-C,高尿酸血症,高血压,胰岛素抵抗发病率 (%),胰岛素抵抗在普通人群及各种不同代谢异常中的发病率,Adapted from Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:16431649.,n = 888; 年龄 40-79 岁,20,代谢综合征,代谢综合征是指个体中多种代谢异常情况集结存在的现象目前认为胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制这些代谢异常大多为心血管疾病的危险因素代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群，应针对代谢综合征发病的中心环节-胰岛素抵抗进行防治,21,IDF关于代谢综合征的全球定义(2005年）,+以下其中2项TG : 150mg/dl (1.7mmol/L) 或在治疗者HDL : 40mg/dL (0.9mmol/L) 或在治疗者BP : 收缩压130mmHg或舒张压85mmHg或以往被诊断接受治 疗者FPG : 100mg/dL (5.6mmol/L) 或以往被诊断接受治疗者,中心性肥胖（腰围） 中国人 男性 90cm; 女性 80cm,22,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998,UKPDS中的细胞功能,23,胰岛素抵抗和细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常,胰腺 -细胞,胰岛素抵抗,高血糖,胰岛-细胞去颗粒化减少胰岛素含量,脂肪组织,减少葡萄糖转运，降低GLUT4活性,脂溶解增加,+,-,血浆胰岛素水平降低,增加葡萄糖输出,增加 TNF Resistin?,血浆FFA升高,24,2型糖尿病的病因胰岛素抵抗和-细胞功能减退,胰岛素抵抗（机体对胰岛素的反应减退）,-细胞功能减退（机体胰岛素生成不足）,2型糖尿病（高血糖）,慢性并发症,25,糖尿病基础知识,糖尿病的定义、分类2型糖尿病的发病机制2型糖尿病的病程及并发症2型糖尿病的治疗,26,DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787835.,预防,治疗,10,10,年,诊断,大血管并发症,微血管并发症,0,IGT/IFG,2型糖尿病,2型糖尿病疾病进展的自然病程,血糖,b-细胞功能,胰岛素抵抗,27,2型糖尿病不是一种简单的疾病,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4.Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病视网膜病变,28,2型糖尿病患者的CVD死亡率增高,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,20,40,60,80,100,无糖尿病及早期心肌梗死 (n = 1,304)糖尿病但无早期心肌梗死 (n = 890)无糖尿病但有早期心肌梗死 (n = 69)糖尿病及早期心肌梗死 (n = 169),生存率 %),年,Haffner SM, et al. N Engl J Med 1998; 339:229234.,误差线= 95% CI,29,Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:1680.,对照,糖尿病,比率2.5,比率 2.2,比率 2.1,Whitehall研究,死亡率(每年每千名患者死亡人数),Paris Prospective研究,Helsinki Policemen 研究,糖尿病患者死亡率增加2倍,30,2型糖尿病 - 沉重的社会负担,2型糖尿病是导致心血管疾病、脑血管疾病、截肢、肾功能不全等疾病的主要病因之一糖尿病患者常伴有脂代谢异常、高血压、肥胖等心血管病危险因子50-75% 的患者死于冠心病心血管并发症的治疗成本占2型糖尿病所有并发症治疗成本的52%(中国糖尿病药物经济学研究最新结果)医疗保健系统巨大的经济负担迫切需要新的策略针对疾病管理及预防,31,糖尿病基础知识,糖尿病的定义、分类2型糖尿病的发病机制2型糖尿病的病程及并发症2型糖尿病的治疗,32,2型糖尿病的治疗目标,达到和维持血糖持久控制针对2型糖尿病的核心病因 提高胰岛素敏感性 保护细胞功能降低2型糖尿病相关并发症的危险性,33,一种与葡萄糖持续结合的血红蛋白分子，可以反映2-3个月的血糖水平,糖基化的血红蛋白- HbA1c,34,HbA1C是衡量血糖控制的金标准,反映过去23个月内24小时血糖控制的指数综合反映了空腹和餐后血糖水平的指数糖尿病并发症的一个关键危险因素,35,UKPDS:平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系,20,40,60,80,每1000患者-年发生率,研究人群：UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 。年龄、性别和民族均经过校正。,5,6,7,8,9,1,0,1,1,微血管并发症,校正后的平均 HbA1c (%),误差柱 = 95% 可信限,Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412.,0,0,心梗,36,*和基线相比，p0.0001; p=0.035 下肢截肢或致死性的外周血管疾病,摘自 Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405412.,UKPDS: HbA1c每降低1%可使并发症相对风险降低,HbA1c每降低1%所对应的相对风险降低 (%),50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21%,*,任何糖尿病相关的终点,21%,*,糖尿病相关的死亡,14%,*,全因死亡,14%,*,心梗,12%,卒中,43%,*,外周血管疾病,37%,*,微血管病变,19%,*,白内障摘除术,37,DCCT/EDIC: 控制血糖可减少1型糖尿病患者的并发症,视网膜病变: 一级预防队列 (基线无视网膜病变; n=726); 神经病变,肾脏病变: 联合队列 (n=715).所示的随访平均时限 *p0.001; p=0.02,1DCCT. N Engl J Med 1993;329:977986. 2DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:26432653.,*,38,无并发症,46.7,每位患者年平均直接医疗成本(RMB),Chen XB. Chinese Health Economics 2003;22:2123 Tang L. China Diabetic Journal 2003;11:238241,微血管,大血管,微血管和大血管,22.3,13.3,17.7,0,患者比例 (%),50,45,40,35,30,25,20,15,10,0,5,直接医疗成本 (RMB),比例 (%),3,726,11,842,15,373,38,580, 218%*, 313%*, 935%*,*与无并发症者比较的增长比率,CODIC-2: 并发症对成本的影响,39,1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33S50. 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3