糖尿病肾病的血脂调控

,糖尿病肾病的血脂调控,引 言,DKD已经汹涌而至，当其遭遇血脂紊乱使患者雪上加霜,全球糖尿病的流行病学现状与预测,25.039.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.7 59%,13.626.998%,World2003 = 189 million2025 = 324 million增加 72,81.8156.1 91%,北美,中美南美,非洲,欧洲,亚州,18.235.997%,中东,大洋洲,中国糖尿病及糖尿病前期人数众多,对象：2007年6月-2008年5月在中国14个省市、自治区进行的流行病学调查，纳入了46239名20岁以上的成年人。结果：我国DM数为9240万，DM前期人群达到1.482亿.,患病率（%）,糖尿病,糖尿病前期,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病,糖尿病前期,患病人数（百万）,ESDN是美国透析患者首位病因,截止2010年年底，现患ESRD患者：593,086; 同比上升：4%ESDN患者：219,794， 656/百万,占透析患者：53%,USRDS 2012 ADR,ESDN是我国血透患者第二病因,截止2012/06/30：总计透析患者258,184例2012年上半年：新入32,000例，登记病因者20,368 其中ESDN3,739例，占18.4%,DN已经成为北京新发ESRD首要病因,ESRD in BJ， 2011,现有维持CAPD患者368人,现维持血液透析患者308人,腹膜透析,12%,88%,ESDN,其他,我科维持性透析患者现状,截止到2013年10月25日,截止到2013年10月25日,血脂紊乱,Fundam Clin Pharmacol, 2007;21:1-3Clin J Am Soc Nephrol, 2008;3:125-132,糖尿病肾病与血脂紊乱,血脂紊乱既是DN的临床表现，又是导致靶器官损害的危险因素血脂管理既是治疗糖尿病肾病的基础，也是改善预后的关键之匙, 血脂控制对DN患者心肾保护作用 糖尿病肾病患者血脂控制靶目标 糖尿病肾病患者调脂药物的选择,糖尿病肾病的血脂管理,普通人群脂代谢紊乱流行病学现状,河南省4个城区，4779例中老年人高TC,高TG和低HDL-C血症患病率分别为11.5%,17.1%和13.4%,Chinese Medical Journal 2013;126(7) :1207-1212.,Annals Academy of Medicine; 2005,普通人群脂代谢紊乱患病率约为25%；CKD人群脂代谢紊乱患病率高达40%；,CKD患者脂代谢紊乱更为严峻,糖尿病加重CKD患者血脂紊乱,糖尿病患者TG水平高于非糖尿病人群CKD合并糖尿病患者TG水平现在高于非糖尿病CKD患者,J Am Soc Nephrol 2005, 16:37483754,糖尿病肾病脂代谢紊乱的特点,TG升高为主； LDL-C可升，HDL-C可降TG、TC、 LDL-C显著升高； HDL-C显著下降程度进一步加重； 且VLDL-C显著升高,DN早期,DN蛋白尿期,DN终末期,尤其小而密的LDL,随DN病情加重而升高，极易沉积于动脉壁及肾脏基底膜，-是糖尿病血管并发症的独立危险因子。,Kidney Int,2001,60(5:1716-1725),脂代谢紊乱增加CKD心血管风险,17,898例研究对象，随访10.5年高TC和TG血症心血管相关事件风险升高,J Am Soc Nephrol 2005; 16(2):52938.,脂代谢紊乱同样增加透析患者死亡风险,JAMA. 2004;291(4):451-9.,炎症/营养不良亚组分析：TC水平与透析患者死亡风险正相关,降低LDL-C对心血管终点事件的影响,Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681,CV-1109-CR-0178,LDL-C每降低1.0mmol/L对死亡的影响,Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681,CV-1109-CR-0178,脂代谢紊乱与肾脏病,Moorhead等提出脂质肾毒性学说,Virchow 描述了脂质沉积与慢性肾脏疾患的关系,Munk 首次描述了肾病综合征(NS)患者肾脏内的脂质积,Bright 首先提出脂代谢异常与肾功能的关系,Nature Reviews Nephrology 4, 424-425,2008,脂代谢紊乱与肾脏病,脂代谢紊乱是CKD的 一种临床表现， 一种伴随的生化改变， 一种结果。,脂代谢紊乱是CKD的一种病因，一种进展因素，更是CKD中CVD进展的重要因素。,传统观念,今日观点,脂代谢紊乱与CKD间因果关系,脂代谢紊乱,肾脏损伤,CKD本身可引起高脂血症高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重,Trevisan R et al.J Am Soc Nephrol,2006,17:145,脂代谢紊乱促进慢性肾脏病进展,2013年4月，中华医学杂志英文版第7期首篇文章刊登了关于血脂紊乱与CKD关系的述评其中包括糖尿病肾病患者血脂紊乱对疾病进展的影响，以及降脂治疗的心肾保护作用,Chinese Medical Journal 2013;126(7) :1203-1206,普通人群横断面调查证实： 脂代谢紊乱增加CKD患病风险,来自美国NHANES 7,832例成年人低HDL-C和高甘油三酯血症增加CKD患病风险,Ann Intern Med 2004; 140:167-174.,来自中国(北京)的流行病学证据,高TG和低HDL-C血症,北京石景山区2310例40岁以上人群高TG血症人群蛋白尿、eGFR下降和CKD患病率升高高TG血症是CKD发生风险升高,Mayo Clin Proc. 2007 Jul;82(7):822-7.,来自中国(河南)的流行病学证据,河南省4个城区，4779例中老年人高胆固醇血症人群白蛋白尿和eGFR下降发生风险升高,Chinese Medical Journal 2013;126(7) :1207-1212.,普通人群队列研究证实： 脂代谢紊乱增加CKD发生风险,美国10,096例非糖尿病成年人群，随访9年以eGFR60 mL/min/1.73 m2 定义CKD高甘油三酯和低HDL-C血症是CKD发生的危险因素,J Am Soc Nephrol 16: 21342140, 2005.,他汀治疗显著减少蛋白尿,J Am Soc Nephrol 2006; 17: 20062016,27项研究，39,704名受试者，蛋白尿减少0.58 Units,他汀治疗显著延缓eGFR降低,27项研究，39,704名受试者，eGFR降低1.22ml/min/年,J Am Soc Nephrol 2006; 17: 20062016, 血脂控制对DN患者心肾保护作用 糖尿病肾病患者血脂控制靶目标 糖尿病肾病患者调脂药物的选择,糖尿病肾病的血脂管理,2011年ESC/EAS血脂异常管理指南发表,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬 化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,CV-1109-CR-0178,糖尿病患者血脂紊乱的治疗推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，这在既往指南中没有,中重度CKD患者脂代谢紊乱治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2),European Heart Journal 2011;32:17691818,CKD脂代谢紊乱降脂治疗策略,J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;2375-2384,透析患者降脂治疗的四大研究显示强化降脂治疗对改善透析患者预后并不确切,ALERT研究：Assessment of Lescol in Renal Transplantation4D 研究：Die Deutsche Diabetes DialyseStudieAURORA研究：A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events SHARP 研究：The Study of Heart and Renal Protection),三个重大修改,推荐HbA1c治疗目标为7.0%存在低血糖高危风险的患者不推荐该目标,推荐使用降低LDL-C药物正在进行透析治疗的患者不推荐使用,修订了对血压正常伴白蛋白尿的糖尿病肾病患者的治疗方法,2012年KDOQI更新CKD临床实践指南,CKD血脂处理临床实践指南即将发布,即将发布的KDIGO血脂处理指南强调了年龄、CKD分期、透析三个因素,18-49岁CKD1-5期非透析患者合并冠心病、DM、缺血性脑卒中等建议应用Stain治疗（2A）50岁CKD1-2期患者，建议应用Stain治疗（2B）50岁CKD3-5期非透析患者，建议应用Stain或Stain联合Ezetimibe治疗（1A）CKD5期透析患者， Stain或Stain联合Ezetimibe治疗作用不确切（2A）, 血脂控制对DN患者心肾保护作用 糖尿病肾病患者血脂控制靶目标 糖尿病肾病患者调脂药物的选择,糖尿病肾病的血脂管理,推荐的治疗高胆固醇血症的药物,European Heart Journal 2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,评价总体心血管风险让病人参与心血管风险的管理确定LDL-C的目标计算达标需要降低幅度（%）选择一个可以达标的他汀观察实际效果，必要时加大剂量达标如果他汀不能达标，考虑联合用药,他汀类药物的使用原则,CV-1109-CR-0178,European Heart Journal 2011;32:17691818,在高心血管风险患者中- 瑞舒伐他汀与阿托伐他汀具有相似的肾脏保护作用,Int J Cardiol 2012 May 25.,2012荟萃分析:他汀类药物肾脏保护作用,他汀类药物降低新发蛋白尿风险,纳入23项关于阿托伐他汀或瑞舒伐他汀的随机试验，共入组29,147例患者，平均随访52.56周，,Savarese G, et al. Int J Cardiol 2012 May 25.,他汀治疗的心血管获益对更具意义,中国CKD患者大多合并CVD；CKD患者死亡原因80%为心源性,霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629侯凡凡等. 中华医学杂志. 2005; 85(7):458-63,.,他汀治疗降低CKD患者心血管风险,BMJ. 2008;336(7645):645-651.,阿托伐他汀降低DKD患者心血管和卒中风险,970名eGFR中度降低 (30-60 mL/min/1.73m2) 的糖尿病 患者，阿托伐他汀治疗使：主要心血管事件风险42% (P=0.03)卒中风险 61% (P=0.04),Am J Kidney Dis 54:810-819.,瑞舒伐他汀显著降低心血管终点事件风险,纳入3267例基线时eGFR 60 ml/min的受试者与14528例eGFR 60 ml/min受试者比较，平均随访1.9年主要终点事件包括:心血管死亡、卒中、心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉血管成形术,J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273.,随访时间（年）,主要终点事件累积发生率,CKD+安慰剂,CKD+瑞舒伐他汀,无CKD+安慰剂,无CKD+瑞舒伐他汀,0.00,0.05,0.10,0.15,0,1,2,3,4,vs: 1.08:1.95; HR0.55,95%CI(0.38-0.82)vs: 0.69:1.21; HR0.57,95%CI(0.45-0.72),AURARO研究:2776例维持透析患者，平均随访3.8年Rosuvastain组1389例，安慰剂组1384例(10mg/d)随访4月，LDL-C和TG水平显著下降,AURARO研究: 瑞舒伐他汀降脂作用显著,N Engl J Med 2009;360:1395-407.,P0.001,P0.001,瑞舒伐他汀心脑血管保护作用不确切,两组患者主要终点事件无显著型差异,主要终点事件： 因心血管事件死亡 非致死性心肌梗死 非致命性中风,N Engl J Med 2009;360:1395-407.,P=0.59,4D研究:1255例2型DM-DKD透析患者，平均随访3.8年安慰剂组636例，Atorvastain组619例(20mg/d)随访4月，安慰剂组和Atorvastain组LDL-C分别下降1.3% 和42%,N Engl J Med 2005;353:238-48.,4D研究: 阿托伐他汀确切的降脂作用,P=0.025,第一年和第三年发生率主要终点事件无显著性差异安慰剂组：12.6 %和 31.9%； Atorvastain组：11.2%和30.