经皮胃镜下胃造瘘

经皮胃镜下胃造瘘术病例分享,percutaneous endoscopic gastrostomy（ PEG） 宁波市第一医院老年科 张剑江,病例一介绍,患者吴某某，男，91岁，离休干部。因“头部摔伤后活动障碍2月，吞咽困难1周”于2013.04.15入院。当时的头颅CT显示：左侧枕骨骨折，左侧顶部硬膜下血肿，右额叶脑挫裂伤，脑出血可能大，左小脑半球低密度灶，脑梗塞可能，老年性脑改变。,经过“止血，护脑，促醒以及静脉营养支持”等对症处理后，患者病情趋于平稳。但是吞咽依然非常困难，反复误吸，反复的发生吸入性肺炎和心衰。给予留置鼻胃管鼻饲流质饮食后，情况逐渐改善。,2014.2.25 胃镜下经皮胃造瘘。,病例二介绍,患者吕某，男，82岁，离休干部。因“冠心病，房颤，心功能不全，帕金森氏病，老年性痴呆”长期住院 。半年前出现进食能力逐渐下降，进行性消瘦，3月体重下降了大约10kg左右。2013.10.1开始给予留置鼻胃管加强肠内营养支持治疗。患者情况逐渐改善。,于2014.1.7 经皮胃造瘘,病例三介绍,患者高某，男性，84岁，离休干部。诊断“阿尔茨海默病，COPD，胃食管反流”。完全卧床，依靠鼻胃管进食已经5年。期间多次误吸，吸入性肺炎。,2014.3.4 胃镜下胃造瘘,老年科，还有很多病人期待留置经皮胃管。,PEG的技术,PEG有3个基本方法: Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法 拖出法是PEG最主要的置管方法.,PEG造瘘包,拖出法PEG最主要的置管方法,患者应术前8h禁食。放置胃造瘘管前、后均常规应用抗生素预防感染，主要针对G+菌的抗生素。腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠。,选择腹壁穿刺点,开始时通常采用左侧卧位进镜，然后再恢复成仰卧位。患者应采取仰卧位及抬高头部15度来减少误吸。胃造瘘部位定位于左锁骨中线, 剑突至脐上1/3处。胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结肠下移, 确定胃壁及腹壁紧密接触后, 关闭胃镜室灯光, 通过腹壁观察胃镜灯光。,-18-,穿刺胃前的准备,患者常取平卧位，床头略抬高内镜进入胃后充分注气使胃壁充分向外膨胀指压腹壁寻找最佳穿刺点（没有血管）,-19-,穿刺胃前的准备,腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下,-20-,穿刺胃并送入导线,内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔,-21-,内镜下引出导线,内镜下用圈套器或活检钳夹住导线，连同内镜经食管退出口腔外,-22-,造瘘管与导丝相连接,将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。,-23-,放置造瘘管,牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁必要时再进入内镜协助确定位置,-24-,固定造瘘管及连接头,固定夹固定造瘘管保持胃与前腹壁紧贴剪断造瘘管尾端，外接连接头,-25-,PEG操作步骤,术前准备选择腹壁穿刺点消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）,-26-,主要步骤,适应证,各种原因造成的吞咽、进食困难但消化道功能正常且无梗阻。由于各种原因须长期留置胃管或肠内营养管进行胃肠减压或肠内营养。短时期无生命危险者。 1、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。 2、脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。 3、全身性疾病所致不能吞咽。 4、消化道梗阻不能手术，胰头癌、腹膜结核。 5、精神因素拒绝进食。,要小心噢!,禁忌证,1、不能通过胃镜。2、生存时间不超过数天或数周。3、操作中胃腔经充气后不能保证与腹壁紧密接触的患者。4、腹膜透析。5、胃底静脉曲张。 相对禁忌症：大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭等。,并发症,1、造瘘口感染、 2、导管移位、 3、腹膜炎、 4、胃出血、 5、胃穿孔、 6、造瘘管瘘等。 7、包埋综合征,-30-,并发症处理,造瘘管漏 由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症，应手术处理。,-31-,并发症处理,造瘘周围感染与脓肿形成 病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔引流。,-32-,并发症处理,吸入性肺炎 可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药(西沙必利)；将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。,-33-,并发症处理,造瘘管滑脱 多因固定不牢所致。无论何时发生，应立即重新置管。,喂养及消毒,造瘘后24h禁食, 之后少量、多次逐渐增加喂食量。每次管饲后予30 mL净水冲洗导管, 保证导管畅通。每次喂食抬高床头使患者处于半卧位或坐位。喂食完毕后保持此姿势30-60 min, 以减少胃食管反流的发生。每天局部消毒更换敷料1次直至造瘘口形成。,-35-,术后注意事项,PEG术后24小时方可行胃内管饲管饲时抬高床头管饲制剂、速度、量应个体化防止造瘘管过紧或滑脱移位,-36-,造瘘管的日常护理,每日清洁造瘘管周围皮肤经常冲洗造瘘管，保持清洁与通畅每812h常规冲洗一次