问诊、病例书写教案

河南大学教案20132014学年第2学期课程名问诊和病例书院(部)教室(实验室)内科教室课堂2011班7年制班担任讲师称为主任医生使用教材临床诊断学第2版河南大学教务所制二一四年二月教案(主页)课堂问诊和病例表记合计： 1学时名字课堂专业必修课单位讲义：一学期类别实验： 0点上课上机： 0学时职务主任医师教师上课专业班： 2011级七年制班共一班对象基本教材和主临床诊断学第2版人民卫生出版社欧阳钦编参加第二版人民卫生出版社王吉耀编考试费材料教育1 .了解问诊的概念。目的2 .掌握问诊的方法和问诊的内容。和要求3 .把握病例的写法。教育难点问诊的方法和问诊的内容及重量加分注：课程类型：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课程，公共选修课问诊和病例写课程方案1上课次数上课方式的授课时间2理论课讨论课实验课练习课其他请安排。课程主题(教章、节、主题):问诊、病例书教育的目的、要求(把握、熟悉、理解三个层次):1 .了解问诊的概念。2 .掌握问诊的方法和问诊的内容。3 .把握病例的写法。教育重点和难点：问诊的方法和问诊的内容。教育的基本内容方法和手段一、问诊的定义多媒体解说医生询问患者和相关人员的系统，取得病史资料，经综合分析作临床判断的诊断方法。 所有的临床医生必须把握的基本工作。多媒体解说二、问诊的医德要求举例说明严肃认真，一点也不认真。尊重隐私，保守秘密。对任何病人都必须平等。不擅自评价同道，不在患者面前诋毁其他医生。利用与患者交流的机会对患者及其家属进行有关疾病的教育我在进行健康指导。三、问诊内容多媒体解说1 .一般项目(一般资料)举例说明姓名、职业、年龄、婚姻性别住院日民族采史日通晓历史的人地址2、主诉(chiefcompilents )患者最主要的痛苦和最明显的症状和生命体征此次就诊的主要原因及其持续时间。要求：可以对病情轻重缓急作出初步反应，为某些系统疾病提供诊断线索。 “咽痛，发烧2天”。尽可能使用患者自身的症状，不用诊断用语。适合目前无症状、诊断资料及住院目的明确的患者使用诊断的语言。 例如“2周前的超声波检查中发现了胆囊结石”。3、现病史(history of present illness )描述患者病后的全过程，即发生、发展、进化和诊治经过。请按照以下内容和步骤进行咨询(一)发病情况和疾病时间；(2)主要症状特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或激化的因素。(3)病因和诱因。(4)病情的发展和演变：病程中主要症状的变化和新症状的出现。(5)伴随症状：除主要症状外，一系列其他症状也同时出现。阴性症状是某些疾病应以一般规律出现的伴随症状实际上不会出现。(六)诊疗经过。(7)病程中的一般情况：病后精神、体力状态、食欲、睡眠便。4、既往病史(past history )患者过去的健康状况和过去得的疾病创伤外科手术史预防注射史过敏史系统审核5、个人履历(personal history )社会经验：出生地、居住地、教育水平等职业和工作条件：接触工种、工作环境、工业毒物情况等等。习惯和嗜好：吸烟、吸毒、喝酒等。冶游史：肮脏的性爱。6、婚姻史(marrital history )未婚、已婚、配偶健康状况等。7、月历(menstrual history )和生育史(childbearing )history )8、家庭经历(family history )血友病性染色体隐性遗传性疾病乙型肝炎家庭集聚现象(感染)高血压遗传关系四、问诊技巧：怎么问？多媒体解说1、根据情况采用不同类型的问题。 从一般问题开始举例说明“今天来的话，有什么不舒服的地方吗？ 选择一个。 获得一些信息后，我们将重点关注这些信息提几个重要的问题。 诱导性问题或暗示性问题可能得到错误的信息或者丢失资料。 “你的胸痛会放射到左手，对吧？ 他说2、病时：朔初症状开始的准确时间可追溯回忆也是可逆的帮助。 若有些症状同时出现，则必须确定名次序。3 .尽量向患者充分阐述并强调自己认为重要的情况和心情只有当患者陈述离病情太远时，陈述的主要线索才会老灵活地回到话题上，不能坚决中断患者的记述。 甚至是医生自己的主观推测取代了患者的真实感。4、提问时要注意系统性和目的性，减少杂乱的重复提问患者对医生的信心和期待。5 .避免医学术语。6、医生必须核实病人提供的信息。 如果病人使用诊断术语或医生学生必须通过询问当时的症状和检查等，验证资料是否可靠。 就像“我”一样我五年前得了肺结核”。多媒体解说五、病例书举例说明1、住院病例书写规范：病历必须客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应使用青黑墨水、碳墨水、门(急)诊病历想复印的资料可以使用蓝色或者黑色的圆珠笔。病历的编写必须使用中文或医学术语。 部分情况下可以使用外部句子。病历书写要文字整齐，字写清楚，表达准确，语言通顺标点符号正确。 如果在书写过程中出现了错字，请用双线写错字。 否必须用划、粘、涂等方法隐藏或清除原来的笔迹。病历必须按规定内容写，由相应的医务人员签字。实习医疗人员、试用期医疗人员写的病历，必须通过这本书医疗机构合法工作的医务人员审查、修改和签署。实习医疗人员须由接受实习的医疗机构根据其能力正式适任认定职业工作的实际情况写病历。高级医务人员有责任审查和修改下级医务人员写的病历。修改时，要写明日期，修改人员签名，清晰保存原始记录辨别出来。为了救治危重病人，如果不能及时写病历，相关医疗人员可以急救结束后6小时内追加记载。必须按照有关规定征得患者同意的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)患者本人人在同意书上签字。患者没有完全民事行为能力的，应由其法定代理人签字字患者因病无法签字，其近亲必须签字，无近亲者那个有关人员签字为了救患者，如果上述人员不能立即签字，可以进行医疗机构负责人或经批准的负责人签字。为了实施保护性的医疗措施不应该向患者说明情况的，必须有关系情况通知有关人员，按照近亲法定代理人有关人员的顺序决定签署同意书，及时记录。2、门(急救)病历内容：门(急)诊病历的内容包括门诊病历主页(门诊手册封面)、病历记录、检查单(检查报告书)、医疗影像资料等。作业、讨论问题和思考问题：问诊包括什么内容？(2)现病史问诊包括哪些要点？放学后总结：1、总结要点：问诊的内容和问诊的方法。2、下节课预习范围：发热、水肿